AVC: SIMPTOME, CAUZE ȘI TRATAMENTE - NEUROPSIHOLOGIE - 2025

Un accident vascular cerebral sau un accident cerebrovascular este orice alterare care apare temporar sau permanent, într-una sau mai multe zone ale creierului uman, ca urmare a unei tulburări a alimentării cerebrale de sânge (Martínez-Vila et al., 2011).

În prezent, în literatura științifică găsim o mare varietate de termeni și concepte care se referă la acest tip de tulburări. Cel mai vechi termen este accident vascular cerebral, care a fost utilizat într-un mod generalizat atunci când un individ a fost afectat de paralizie, cu toate acestea, nu a implicat o cauză specifică (Institutul Național al Tulburărilor Neurologice și AVC, 2015).

Printre cei mai folosiți termeni, recent putem găsi: boală cerebrovasculară (VCC), tulburări cerebrovasculare (BCV), accident cerebrovascular (CVA) sau utilizarea generică a termenului accident vascular cerebral. Acești termeni sunt în general folosiți în mod interschimbabil. În cazul limbii engleze, termenul folosit pentru a face referire la accidentele cerebrovasculare este „accident vascular cerebral”.

Definiția stroke

Un accident sau tulburare cerebrovasculară are loc atunci când alimentarea cu sânge într-o zonă a creierului este întreruptă brusc sau când apare un vărsat de sânge (Institutul Național de Tulburări Neurologice și Accident vascular cerebral, 2015).

Oxigenul și glucoza care circulă prin fluxul nostru de sânge sunt esențiale pentru funcționarea eficientă a creierului nostru, deoarece nu acumulează propriile rezerve de energie. Mai mult, fluxul sanguin cerebral trece prin capilarele cerebrale fără a intra în contact direct cu celulele neuronale.

În condiții bazale, perfuzia necesară de sânge cerebral este de 52 ml / min / 100g. Prin urmare, orice reducere a aportului de sânge sub 30 ml / min / 100g va afecta serios metabolismul celulelor creierului (León-Carrión, 1995; Balmesada, Barroso și Martín și León-Carrión, 2002).

Atunci când zonele creierului încetează să mai primească oxigen (anoxie) și glucoză din cauza fluxului sanguin inadecvat sau a unui flux masiv de sânge, multe dintre celulele creierului vor fi grav deteriorate și pot muri imediat (Institutul Național al Tulburărilor Neurologice și Accident vascular cerebral, 2015).

Tipuri de accident vascular cerebral

Cea mai răspândită clasificare a bolilor sau accidentelor cerebrovasculare se face în funcție de etiologia lor și este împărțită în două grupuri: ischemie cerebrală și hemoragie cerebrală (Martínez-Vila și colab., 2011).

Ischemie cerebrala

Termenul de ischemie se referă la întreruperea alimentării cu sânge a creierului ca urmare a blocării unui vas de sânge (Institutul Național de Tulburări Neurologice și Accident vascular cerebral, 2015).

Este de obicei cel mai frecvent tip de accident vascular cerebral, atacurile ischemice reprezintă 80% din totalul apariției (Institutul Național al Tulburărilor Neurologice și AVC, 2015).

În funcție de extensie, putem găsi: ischemia focală (afectează doar o anumită zonă) și ischemia globală (care poate afecta simultan diferite zone), (Martínez-Vila și colab., 2011).

În plus, în funcție de durata sa, putem distinge:

• Atac ischemic tranzitoriu (TIA): când simptomele dispar complet în mai puțin de o oră (Martínez-Vila și colab., 2011).
• Infarct cerebral : setul de manifestări patologice va dura mai mult de 24 de ore și va fi consecința necrozei tisulare datorită deficienței alimentării cu sânge (Martínez-Vila și colab., 2011).

Alimentarea cu sânge prin arterele cerebrale poate fi întreruptă din mai multe cauze:

• Accident cerebrovascular trombotic : ocluzia sau îngustarea unui vas de sânge apare din cauza alterației pereților acestuia. Alterarea pereților se poate datora formării unui cheag de sânge într-unul dintre pereții arteriali care rămâne fixat reducând aportul de sânge sau datorită unui proces de arterioscleroză; îngustarea vasului de sânge din cauza unei acumulări de substanțe grase (colesterol și alte lipide) (Institutul Național al Tulburărilor Neurologice și AVC, 2015).
• Accident cerebrovascular embolic : ocluzia are loc ca urmare a prezenței unei emboli, adică a unui material străin de origine cardiacă sau non-cardiacă, care își are originea într-un alt punct al sistemului și este transportat de sistemul arterial până ajunge într-o zonă mai mic prin faptul că este capabil să împiedice fluxul de sânge. Embolia poate fi un cheag de sânge, o bulă de aer, grăsimi sau celule asemănătoare tumorii (León-Carrión, 1995).
• Accident cerebrovascular hemodinamic : poate fi cauzat de apariția unui debit cardiac scăzut, de hipotensiune arterială sau de un fenomen de „furt de curgere” într-o zonă arterială datorată ocluziei sau stenozei (Martínez Vila et al., 2011).

Hemoragie cerebrala

Hemoragiile cerebrale sau accidentele vasculare cerebrale reprezintă între 15 și 20% din toate accidentele vasculare cerebrale (Martínez-Vila și colab., 2011).

Atunci când sângele accesează țesutul intra-sau cerebral, acesta va perturba atât alimentarea normală a sângelui, cât și echilibrul chimic neural, ambele esențiale pentru funcția creierului (Institutul Național al Tulburărilor Neurologice și AVC, 2015).

Prin urmare, cu termenul de hemoragie cerebrală ne referim la vărsarea de sânge în cavitatea craniană, ca urmare a ruperii unui vas sanguin, arterial sau venos (Martínez-Vila et al., 2011).

Există diferite cauze ale apariției hemoragiei cerebrale, printre care putem evidenția: malformații arteriovenoase, anevrisme rupte, boli hematologice și traumatisme creneoencefalice (León-Carrión, 1995).

Printre acestea, una dintre cele mai frecvente cauze sunt anevrismele; este aspectul unei zone slabe sau dilatate care va da naștere la formarea unui buzunar într-un perete arterial, venos sau cardiac. Aceste pungi pot slăbi și chiar se pot rupe (León-Carrión, 1995).

Pe de altă parte, o ruptură a unui perete arterial poate apărea și din cauza pierderii elasticității datorate prezenței plăcii (arterioscleroză) sau din cauza hipertensiunii arteriale (Institutul Național al Tulburărilor Neurologice și Accidentului cerebral, 2015).

Printre malformații arteriovenoase, angiomele sunt o conglomerare de vase de sânge și capilare defecte, care au pereți foarte subțiri care se pot rupe și ei (Institutul Național al Tulburărilor Neurologice și AVC, 2015).

În funcție de locul de apariție a hemoragiei cerebrale, putem distinge mai multe tipuri: intracerebrală, profundă, lobară, cerebeloasă, trunchi de creier, intraventriculară și subarahnoidă (Martínez-Vila și colab., 2011).

Simptome

Accidentele de obicei apar brusc. Institutul Național de Tulburări neurologice și accident vascular cerebral propune o serie de simptome care apar acut:

• Lipsa bruscă de sentiment sau slăbiciune la nivelul feței, brațului sau piciorului, în special pe o parte a corpului.
• Problema de confuzie, dicție sau înțelegere a limbajului.
• Dificultate de vedere la unul sau ambii ochi.
• Dificultate în mers, amețeli, pierderea echilibrului sau coordonare.
• Cefalee acută și severă.

Consecințe

Când aceste simptome apar ca urmare a unui accident vascular cerebral, este esențială asistența medicală urgentă. Identificarea simptomelor de către pacient sau persoane apropiate va fi esențială.

Când un pacient accesează camera de urgență prezentând o imagine de AVC, serviciile de urgență și asistență primară vor fi coordonate prin activarea „Codului AVC”, care va facilita diagnosticul și începerea tratamentului (Martínez-Vila et al., 2011 ).

În unele cazuri, decesul individului este posibil în faza acută, când are loc un accident grav, deși a fost semnificativ redus din cauza creșterii măsurilor tehnice și a calității asistenței medicale.

Când pacientul depășește complicațiile, severitatea sechelelor va depinde de o serie de factori atât legați de accidentare, cât și de pacient, unii dintre cei mai importanți fiind localizarea și întinderea prejudiciului (León-Carrión, 1995).

În general, recuperarea are loc în primele trei luni în 90% din cazuri, însă nu există un criteriu de timp exact (Balmesada, Barroso și Martín și León-Carrión, 2002).

Institutul Național de Tulburări Neurologice și Accident vascular cerebral (2015) evidențiază câteva dintre sechelele probabile:

• Paraliză : frecvent există paralizie pe o parte a corpului (Hemiplegia), pe partea contralaterală a leziunii cerebrale. De asemenea, poate apărea o slăbiciune pe o parte a corpului (Hemipareză). Atât paralizia, cât și slăbiciunea pot afecta o parte limitată sau întregul corp. Unii pacienți pot suferi și de alte deficiențe motorii, cum ar fi probleme în mers, echilibru și coordonare.
• Deficite cognitive : în general, deficiențele pot apărea în funcții cognitive diferite în atenție, memorie, funcții executive etc.
• Deficite de limbă: pot apărea și probleme în ceea ce privește producția și înțelegerea limbii.
• Deficite emoționale : pot apărea dificultăți în controlul sau exprimarea emoțiilor. Un fapt frecvent este apariția depresiei.
• Durere : Indivizii pot prezenta dureri, amorțeală sau senzații ciudate, datorate afectării regiunilor senzoriale, articulațiilor inflexibile sau membrelor incapacitate.

tratamente

Dezvoltarea de noi tehnici de diagnostic și metode de susținere a vieții, printre alți factori, a permis creșterea exponențială a numărului de supraviețuitori de accident vascular cerebral.

În prezent, există o mare varietate de intervenții terapeutice concepute special pentru tratamentul și prevenirea AVC (Societatea Spaniolă de Neurologie, 2006).

Astfel, tratamentul clasic al AVC se bazează atât pe terapia farmacologică (agenți anti-embolici, anticoagulante etc.), cât și pe terapia non-farmacologică (fizioterapie, reabilitare cognitivă, terapie ocupațională etc.) (Bragado Rivas și Cano-de la Cuerda, 2016 ).

Cu toate acestea, acest tip de patologie continuă să fie una dintre principalele cauze ale dizabilității în majoritatea țărilor industrializate, în esență datorită enormelor complicații medicale și deficitelor secundare apariției sale (Masjuán et al., 2016).

Tratamentul specific AVC poate fi clasificat în funcție de momentul intervenției:

Faza acută

Atunci când sunt detectate semne și simptome compatibile cu apariția unui accident cerebrovascular, este esențial ca persoana afectată să meargă la serviciile de urgență. Astfel, într-o mare parte a spitalelor, există deja diferite protocoale specializate pentru îngrijirea acestui tip de urgență neurologică.

Concret, „codul accident vascular cerebral” este un sistem suplimentar și intra-spitalicesc care permite identificarea rapidă a patologiei, notificărilor medicale și transferului spital al persoanei afectate la centrele spitalului de referință (Societatea Spaniolă de Neurologie, 2006) .

Obiectivele esențiale ale tuturor intervențiilor lansate în faza acută sunt:

- Restabilirea fluxului sanguin cerebral.

- Verificați semnele vitale ale pacientului.

- Evitați creșterea leziunilor cerebrale.

- Evitați complicațiile medicale.

- Minimizați șansele deficitelor cognitive și fizice.

- Evitați eventuala apariție a unui alt AVC.

Astfel, în faza de urgență, cele mai utilizate tratamente includ terapii farmacologice și chirurgicale (Institutul Național al Tulburărilor Neurologice și AVC, 2016):

farmacoterapie

Majoritatea medicamentelor utilizate în accidentele cerebrovasculare sunt administrate în paralel cu apariția lor sau după acesta. Astfel, unele dintre cele mai frecvente includ:

- Agenți trombotici : sunt folosiți pentru a preveni formarea de cheaguri de sânge care se pot depune într-un vas de sânge primar sau secundar. Aceste tipuri de medicamente, cum ar fi aspirina, controlează capacitatea trombocitelor de sânge de a coagula și, prin urmare, pot reduce probabilitatea reapariției AVC. Alte tipuri de medicamente utilizate includ clopidogrel și ticoplidină. De obicei se administrează imediat în camerele de urgență.

- Anticoagulante : acest tip de medicament este responsabil pentru reducerea sau creșterea capacității de coagulare a sângelui. Unele dintre cele mai frecvent utilizate includ heparina sau warfarina. Specialiștii recomandă utilizarea acestui tip de medicament în primele trei ore de la faza de urgență, în special prin administrare intravenoasă.

- Agenți trombolitici : aceste medicamente sunt eficiente în refacerea fluxului sanguin cerebral, deoarece au capacitatea de a dizolva cheaguri de sânge, în cazul în care aceasta a fost cauza etiologică a AVC. În general, acestea sunt administrate de obicei în timpul apariției atacului sau într-o perioadă care nu depășește 4 ore, după prezentarea inițială a primelor semne și simptome. Unul dintre cele mai utilizate medicamente în acest caz este activatorul de plasminogen tisular (TPA),

- Neuroprotectoare : efectul esențial al acestui tip de medicament este protecția țesutului cerebral împotriva leziunilor secundare rezultate din apariția unui atac cerebrovascular. Cu toate acestea, majoritatea sunt încă în faza experimentală.

Intervenții chirurgicale

Procedurile chirurgicale pot fi utilizate atât pentru controlul unui accident cerebrovascular în faza acută, cât și pentru repararea leziunilor secundare acestuia.

Unele dintre procedurile cele mai utilizate în faza de urgență pot include:

- Cateter : dacă medicamentele administrate intravenos sau oral nu oferă rezultatele așteptate, este posibil să opteze pentru implantarea unui cateter, adică a unui tub subțire și subțire, introdus dintr-o ramură arterială situată în inghinal pentru a ajunge în zonele creierului. afectate, unde va avea loc eliberarea de droguri.

- Embolectomie : un cateter este folosit pentru a îndepărta sau extrage un cheag sau tromb depus într-o anumită zonă a creierului.

- Craniotomia decompresivă: în majoritatea cazurilor, apariția unui accident vascular cerebral poate provoca edem cerebral și, prin urmare, o creștere a presiunii intracraniene. Astfel, obiectivul acestei tehnici este de a reduce presiunea prin deschiderea unui orificiu în craniu sau îndepărtarea unei clape osoase.

- Endarectomia carotidă: arterele carotide sunt accesate prin mai multe incizii la nivelul gâtului, pentru a elimina posibilele plăci grase care ocupe sau blochează aceste vase de sânge.

- Angioplastie și stent : în algioplastie, se introduce un balon pentru a extinde un vas de sânge îngustat printr-un cateter. În timp ce în cazul utilizării stentului, se folosește o tăiere pentru a preveni sângerarea dintr-un vas de sânge sau malformații arteriovenoase.

Faza subacută

Odată controlată criza, principalele complicații medicale au fost rezolvate și, prin urmare, supraviețuirea pacientului este asigurată, restul intervențiilor terapeutice sunt demarate.

Această fază include de obicei intervenții din diferite domenii și, în plus, la un număr mare de profesioniști din domeniul medical. Deși măsurile de reabilitare sunt de obicei concepute pe baza deficitelor specifice observate la fiecare pacient, există unele caracteristici comune.

În aproape toate cazurile, reabilitarea începe de obicei în fazele inițiale, adică după faza acută, în primele zile de spitalizare (Grupul pentru Studiul Bolilor Cerebrovasculare al Societății Spaniole de Neurologie, 2003).

În cazul accidentelor cerebrovasculare, profesioniștii din domeniul sănătății recomandă proiectarea unui program integrat și multidisciplinar de reabilitare, caracterizat prin terapie fizică și neuropsihologică, ocupație, printre altele.

Fizioterapie

După criză, perioada de recuperare ar trebui să înceapă imediat, în primele ore (24-48 ore) cu intervenție fizică prin control postural sau mobilizarea articulațiilor sau a membrelor paralizate (Díaz Llopis și Moltó Jordá, 2016) .

Obiectivul fundamental al terapiei fizice este recuperarea abilităților pierdute: coordonarea mișcărilor cu mâinile și picioarele, activități motorii complexe, mers etc. (Know Stroke, 2016).

Exercițiile fizice includ de obicei repetarea actelor motorii, utilizarea membrelor afectate, imobilizarea zonelor sănătoase sau neafectate sau stimularea senzorială (Know Stroke, 2016).

Reabilitare neuropsihologică

Programele de reabilitare neuropsihologică sunt concepute special, adică trebuie să fie orientate spre lucrul cu deficiențele și capacitățile reziduale pe care le prezintă pacientul.

Astfel, cu obiectivul de a trata zonele cele mai afectate, care sunt de obicei legate de orientare, atenție sau funcție executivă, această intervenție respectă, de regulă, următoarele principii (Arango Lasprilla, 2006):

- Reabilitare cognitivă individualizată.

- Munca în comun a pacientului, terapeutului și familiei.

- Concentrat pe atingerea obiectivelor relevante la nivel funcțional pentru persoană.

- Evaluare constantă.

Astfel, în cazul îngrijirii, se utilizează de obicei strategii de instruire pentru îngrijire, suport de mediu sau ajutoare externe. Unul dintre cele mai utilizate programe este Atention Process Training (APT) de Sohlberg și Mateer (1986) (Arango Lasprilla, 2006).

În cazul memoriei, intervenția va depinde de tipul de deficit, cu toate acestea, se concentrează în principal pe utilizarea strategiilor compensatorii și pe îmbunătățirea capacităților reziduale prin tehnici de repetare, memorare, revizuire, recunoaștere, asociere, adaptări de mediu, printre altele (Arango Lasprilla, 2006).

În plus, în multe ocazii, pacienții pot prezenta deficite semnificative în zona lingvistică, în special probleme de articulare sau de exprimare a limbajului. Prin urmare, poate fi necesară intervenția unui logoped și dezvoltarea unui program de intervenție (Arango Lasprilla, 2006).

Ergoterapie

Modificările fizice și cognitive vor afecta semnificativ desfășurarea activităților din viața de zi cu zi.

Este posibil ca persoana afectată să aibă un nivel ridicat de dependență și, prin urmare, necesită ajutorul unei alte persoane pentru igiena personală, mâncat, îmbrăcat, șezut, mers etc.

Astfel, există o mare varietate de programe concepute pentru relansarea tuturor acestor activități de rutină.

Noi abordări terapeutice

În afară de abordările clasice descrise anterior, în prezent sunt dezvoltate numeroase intervenții care prezintă efecte benefice în reabilitarea post-AVC.

Unele dintre abordările mai noi includ realitatea virtuală, terapia cu oglinzi sau electrostimularea.

Realitate virtuală (Bayón și Martínez, 2010)

Tehnicile de realitate virtuală se bazează pe generarea unei realități perceptive în timp real printr-un sistem de calculator sau interfață. Astfel, prin crearea unui scenariu fictiv, persoana poate interacționa cu acesta prin efectuarea diferitelor activități sau sarcini.

În mod normal, aceste protocoale de intervenție durează de obicei aproximativ 4 luni, după care s-a observat o îmbunătățire a capacităților și a abilităților motorii ale celor afectați în faza de recuperare.

Astfel, s-a observat că mediile virtuale sunt capabile să inducă neuroplasticitate și, prin urmare, să contribuie la recuperarea funcțională a persoanelor care au suferit un AVC.

Mai exact, diferite studii experimentale au raportat îmbunătățiri ale capacității de mers, prindere sau echilibru.

Practică mentală (Bragado Rivas și Cano-de La Cuerda, 2016)

Procesul de practică metalică sau imagini motorii constă în realizarea unei mișcări la nivel mental, adică fără a o executa fizic.

S-a descoperit că prin acest proces este indusă activarea unei bune părți a musculaturii legate de execuția fizică a mișcării imaginate.

Prin urmare, activarea reprezentărilor interne poate crește activarea mușchilor și, în consecință, poate îmbunătăți sau stabiliza mișcarea.

Terapia cu oglinzi

Tehnica sau terapia oglinzii constă, așa cum indică numele ei, în plasarea unei oglinzi într-un plan vertical în fața individului afectat.

Concret, pacientul trebuie să plaseze membrul paralizat sau afectat pe partea din spate a oglinzii și membrul sănătos sau neafectat în față, permițând astfel observarea reflexului său.

Prin urmare, obiectivul este de a crea o iluzie optică, membrul afectat în mișcare. Astfel, această tehnică se bazează pe principiile practicii mentale.

Rapoarte clinice diferite au indicat că terapia cu oglinzi prezintă efecte pozitive, în special în recuperarea funcțiilor motorii și ameliorarea durerii.

Electrostimulare (Bayón, 2011).

Tehnica de stimulare magnetică transcraniană (TMS) este una dintre cele mai utilizate abordări în zona electrostimulării în AVC.

EMT este o tehnică non-invazivă care se bazează pe aplicarea impulsurilor electrice pe scalp, pe zonele țesutului nervos afectat.

Cele mai recente cercetări au arătat că aplicarea acestui protocol este în măsură să îmbunătățească deficitele motorii, afazia și chiar hemineglectul la persoanele care au suferit un accident vascular cerebral.

Referințe

1. Balmesada, R., Barroso și Martín, J., & León-Carrión, J. (2002). Deficite neuropsihologice și de comportament ale afecțiunilor cerebrovasculare. Revista spaniolă de neuropsihologie, 4 (4), 312-330.
2. FEI. (2012). Federația Spaniolă Ictus. Obținut de la ictusfederacion.es.
3. Martínez-Vila, E., Murie Fernández, M., Pagola, I., & Irimia, P. (2011). Boli cerebrovasculare. Medicină, 10 (72), 4871-4881.
4. Stroke, NN (2015). Accident vascular cerebral: speranța prin cercetare. Preluat de la ninds.nih.gov.
5. Tulburări neurologice. (o mie noua sute nouazeci si cinci). În J. León-Carrión, Manual de neuropsihologie clinică. Madrid: Siglo Ventiuno Editores.
6. Bolile cardiovasculare OMS, ianuarie 2015.
7. AVC: o problemă socio-sanitară (Ictus FEI).