Cele Criteriile Gibbs sunt o serie de linii directoare clinice , care au fost utilizate în mod clasic pentru a pune diagnosticul de chorioamniotita. Corioamnionita este un proces inflamator infecțios acut al membranelor placentare însoțit de o infecție a conținutului amniotic, adică a lichidului amniotic, a cordonului ombilical și / sau a fătului.
Corioamnionita se mai numește infecție intra-amniotică sau amnionită și poate fi însoțită de ruperea prematură a membranelor sau sacului amniotic și de naștere prematură. Afectează între 2 și 11% dintre gravide și, în aceste cazuri, 5% dintre fături.
Mărirea unei micrografe a unui caz de corioamnionită. Stratul superior corespunde amnionului și stratul inferior corionului. Se observă un model de inflamație datorat infecției microbiene (Sursa: Nephron / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) prin Wikimedia Commons)
Corioamnionita trebuie suspectată întotdeauna atunci când femeia însărcinată are febră fără altă sursă aparentă de infecție.
Corioamnionita este o cauză importantă a morbidității și a mortalității materno-fetale. Pentru mamă, este legată de un risc crescut de tulburări respiratorii la adulți, sepsis, hemoragie postpartum, histerectomie și mortalitate. Pentru făt, crește riscul de scor APGAR scăzut, sepsis, hemoragie, naștere prematură, tulburări neurodezvoltate și moarte fetală.
Deși criteriile Gibbs permit realizarea unui diagnostic clinic al acestei patologii, alte teste, în principal amniocenteză (prelevarea de lichide amniotice), permit coroborarea diagnosticului, identificarea germenului și stabilirea terapiei adecvate.
Criterii clinice Gibbs
În 1982, Gibbs et al. Au raportat o serie de criterii clinice care permit diagnosticul de corioamnionită. Aceste criterii rămân în vigoare, deși au fost modificate și completate.
Criterii clinice Gibbs:
- Apariția febrei materne mai mare sau egală cu 37,8 ° C. (În prezent ≥ 38 ° C)
Criteriile de mai sus și două sau mai multe dintre următoarele:
- Tahicardie fetală mai mare de 160 bătăi / minut.
- Leucocitoză maternă mai mare de 15.000 leucocite / mm3.
- iritabilitate uterină manifestată prin durere la palpare sau cu mișcări fetale și / sau cu contracții uterine.
- Leucoree vaginală sau secreție vaginală cu miros neplăcut.
Unele dintre aceste criterii sunt foarte nespecifice și permit suspiciunea de corioamnionită, dar trebuie confirmate prin intermediul amniocentezei.
În amniocenteză, un studiu biochimic al lichidului amniotic este realizat pentru a măsura glucoza și prezența leucocitelor și un studiu microbiologic cu colorație Gram, pe lângă o cultură și antibiogramă, pentru microorganisme aerobe și anaerobe.
În cazurile în care amniocenteza nu poate fi efectuată din punct de vedere tehnic, cum ar fi momentul în care sacii s-au rupt și anhidramnios este prezent, criteriile Gibbs sunt cele care pot ghida diagnosticul.
Alte criterii de diagnostic
În unele cazuri, chiar dacă criteriile Gibbs nu sunt îndeplinite, corioamnionita poate fi suspectată atunci când mama are febră persistentă, fără alte focale aparente, semne de iritabilitate uterină și creșterea proteinei C-reactive (CRP). În aceste cazuri, unele teste paraclinice pot ajuta la confirmarea diagnosticului.
Numărul de sânge și proteina C reactivă prezintă leucocitoză și creșterea CRP.
Amniocenteza poate prezenta niveluri de glucoză foarte mici (sub 5%), chiar și germenii pot fi observați cu colorația Gram. Odată ce amniocenteza este făcută, cultura și antibiograma probei vor fi indicate. Acest lucru poate confirma diagnosticul de corioamnionită.
Testele de cardiotocografie fetală fără stres (NST) pot arăta, în aceste cazuri, frecvențe cardiace fetale foarte mari (mai mult de 160 x minute) și activitate dinamică uterină iritantă care nu răspunde la cololitice.
Un alt test care permite evaluarea stării fetale este așa-numitul „profil biofizic fetal”, care este un test ecografic ecografic în timp real care permite evaluarea mișcărilor spontane ale fătului, mișcările respiratorii, tonul muscular și lichidul amniotic. Profilul biofizic în aceste cazuri este modificat.
Dacă temperatura maternă, fără altă sursă aparentă de infecție, este mai mare sau egală cu 38 ° C, este indicată o cultură a sângelui.
Tratament
După confirmarea diagnosticului clinic de corioamnionită, sarcina trebuie întreruptă indiferent de vârsta de gestație și trebuie administrate antibiotice. Amnionita nu este o indicație pentru cezariană. Cezariană va fi efectuată numai sub indicații obstetrice.
Nașterea vaginală este o cale mult mai sigură, deoarece reprezintă un risc mai mic pentru mamă. În timpul nașterii vaginale, trebuie menținută monitorizarea fetală continuă și tratamentul cu antibiotice al mamei. Perioada până la livrare nu trebuie să depășească 12 ore.
Antibioticele la alegere inițial sunt:
- Gentamicină : 1,5 mg / kg IV ca doză inițială pentru a continua cu 1 mg / kg IV la fiecare 8 ore (dacă nu există implicare renală).
- Clindamicină : 900 mg IV la fiecare 8 ore.
- Penicilină : 3.000.000 de unități IV la fiecare 4 ore.
- Vancomicină : 15 mg / kg și piperacilină / tazobactam 4,5 g IV la fiecare 6 ore.
Tratamentul se menține până la naștere. Dacă febra persistă după naștere, tratamentul este menținut și modificările se vor face în funcție de rezultatele culturilor și antibiogramelor deja indicate.
După livrare, se va preleva o mostră de placentă pentru cultură și se va indica un studiu anatomopatologic al acesteia.
Secțiunea cezariană timpurie (Sursa: A se vedea pagina pentru autor / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0) prin Wikimedia Commons)
Standarde de asepsie
Dacă există o indicație formală pentru a încheia sarcina cu cezariană, anumite reguli aseptice speciale trebuie respectate în timpul intervenției chirurgicale pentru a evita contaminarea țesuturilor extrauterine. Printre aceste standarde, se pot numi următoarele:
- Tampoanele trebuie utilizate pentru a preveni scurgerea lichidului amniotic contaminat din uter.
- Utilizarea unității electrochirurgicale trebuie restricționată.
- Toate zonele sau țesuturile care au fost contaminate și infectate trebuie spălate complet.
- Chirurgul trebuie să schimbe mănușile pentru a trece la închiderea peretelui abdominal.
- Nu există avantaje în ceea ce privește diferitele abordări ale cezarianei, deoarece incidența infecțiilor în aceste cazuri este aceeași.
- În perioada postoperatorie și pe o perioadă de cel puțin 7 zile, trebuie menținută antibioterapia.
Având în vedere că cel mai mare factor de risc pentru amnionită fungică este sarcinile cu un DIU sau un cerclaj, la acești pacienți fluconazol 400 mg / zi IV trebuie adăugat la tratamentul cu antibiotice.
În funcție de săptămânile de gestație (30 până la 33 de săptămâni), tratamentul va fi plasat pentru a promova maturizarea pulmonară a fătului. În aceste cazuri, dacă este posibil, trebuie să așteptați 48 de ore înainte de a încheia sarcina pentru a putea pune două doze de betametazonă.
Referințe
- Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, CY, & Dashe, J. (2014). Obstetrică Williams, 24e. McGraw-Hill.
- Espitia-De la Hoz Franklin J. (2008) Diagnosticul și tratamentul corioamnionitei clinice. Revista colombiană de obstetrică și ginecologie Vol. 59 Nr. 3
- Kasper, DL, Hauser, SL, Longo, DL, Jameson, JL și Loscalzo, J. (2001). Principiile lui Harrison în medicina internă.
- McCance, KL, & Huether, SE (2018). Fiziopatologie-Ebook: baza biologică a bolii la adulți și copii. Științele sănătății Elsevier
- Oats, JJ, & Abraham, S. (2015). Llewellyn-Jones Fundamentele Obstetricii și Ginecologiei Cartea electronică. Științele sănătății Elsevier
- Phelan, JP (2018). Obstetrică de îngrijire critică. John Wiley & Sons.