EVENIMENTUL APROAPE DOR: CARACTERISTICI ȘI EXEMPLE - MEDICAMENT - 2025

Un eveniment de aproape ratare , denumit și „ratare aproape” sau „ratare”, este orice acțiune care ar fi putut provoca un eveniment advers, dar care, din fericire sau din cauza unei intervenții în timp util, nu a avut loc. În unele literaturi, se presupune, de asemenea, ca o cvasi-eșec eroarea medicală care, deși a existat, nu a fost identificată, deci nu există nicio înregistrare a acesteia.

Identificarea și analizarea ratărilor apropiate face posibilă identificarea locurilor slabe posibile ale sistemului de îngrijire și a punctelor forte ale acestuia, dat fiind faptul că un element al sistemului menționat a reușit să determine și să oprească evenimentul advers.

La rândul său, un eveniment advers este acela că daunele suferite de pacient în timpul procesului de îngrijiri medicale, care determină prelungirea spitalizării și / sau o anumită dizabilitate în momentul externării.

Termenii evenimente adverse și eșecuri aproape sunt utilizați în general în sistemele de control al calității asistenței medicale pentru a aborda problemele de siguranță a pacientului și gestionarea riscurilor spitalicești.

Caracteristici principale

În zona de sănătate, înregistrarea neajunsurilor este de mare importanță, având în vedere căutarea calității îngrijirii și a siguranței pacienților. Cele mai relevante caracteristici ale evenimentului aproape dor sunt următoarele:

- Evenimentul de aproape dor are potențial rău pacientului.

- Fiind detectat înainte de apariția unui eveniment advers, acesta permite sistemului sanitar să-și determine puterea.

- Unele studii sugerează că evenimentele de tip „Miss Miss” pot fi de două tipuri: cele care sunt detectate înainte de a ajunge la pacient și cele care ajung la pacient, dar nu produc pagube.

- Reapariția evenimentului implică o probabilitate semnificativă de rezultate adverse grave, ceea ce sugerează că există un eșec operațional în controlul administrativ al sănătății.

- Acest tip de eveniment este statistic mai frecvent decât evenimentele adverse, deși cel mai adesea nu sunt înregistrate ca atare.

- Factorii sau elementele care influențează acest tip de eveniment sunt: ​​posibilitatea unei erori umane, complexitatea tratamentului sau a procedurii și deficiențele sistemului sanitar.

Eroare umana

În ceea ce privește eroarea umană în domeniul sănătății, aceasta este considerată un aspect de mare interes, deoarece, deși profesioniștii din domeniul sănătății sunt printre cei mai calificați și dedicați, lucrează în sisteme cu imperfecțiuni.

Rezultă că controlul riscurilor pacientului și înregistrarea eșecurilor în sistem sunt considerate de o importanță vitală.

Complexitatea nu este sinonimă cu eficiența

Sistemul ar trebui să fie proiectat astfel încât să fie ușor de făcut ceea ce trebuie și de greșit. Totuși, acest lucru nu înseamnă că trebuie neapărat să fie complex, deoarece un sistem este mai complex, din punct de vedere sistemic, cu atât este mai predispus la apariția erorilor.

Un sistem de asistență medicală în care numărul de pași de executat este redus și care are un control al variabilelor și acțiunilor clare, va evita deficiențele care ar putea fi latente în acesta.

Înregistrarea fiecărui eveniment aproape lipsă în orice sistem ar trebui să fie obligatorie, deși este adesea trecut cu vederea. Această situație înseamnă că deficiențele sistemului studiat nu pot fi detectate și această situație devine următorul eveniment advers posibil.

Exemple de evenimente aproape dor

Așa cum s-a explicat mai sus, unele studii pe subiect clasifică evenimentele aproape lipsă în două tipuri: cele depistate înainte de a ajunge la pacient și cele care ajung la pacient, dar nu produc rău.

Pe baza acestui lucru, cel detectat înainte de a ajunge la pacient poate apărea din cauza punctelor forte ale sistemului însuși și ale controalelor planificate de organizație sau din cauza intervențiilor neplanificate (șansă).

Cazul 1

Un pacient este considerat a fi internat la spital și internat într-o cameră comună.

Asistenta de serviciu își propune să administreze medicamentele prescrise de medicul curant, dar în mod inadvertent înmânează pastilele celuilalt pacient din cameră.

Celălalt pacient recunoaște că acestea nu sunt medicamentele lor, nu le ia și avertizează asistenta, astfel încât medicamentele să poată fi administrate pacientului corect.

Această situație implică un potențial ridicat de daune, deoarece un pacient cu deficiențe cognitive sau mai puțin conștient poate să fi luat medicamente greșite.

Cazul 2

Persoana care se ocupă de farmacia spitalului, atunci când administrează medicamentele pacientului, observă în sistem că pacientul ia în prezent un alt medicament care implică o contraindicație cunoscută.

Decideți să mergeți la medicul de supraveghere, să-l anunțați că unul dintre medicii de serviciu a prescris medicamente contraindicate și cereți aprobarea eliminării cererii.

Medicul este de acord cu criteriile și continuă cu anularea rețetei medicale, deoarece un eveniment advers nu are loc având în vedere controlul efectuat cu înregistrările anterioare din sistemul de medicamente al pacientului.

Cazul 3

Un pacient inconștient ajunge în camera de urgență, fără rude sau însoțitori. În îngrijire, se decide aplicarea unui medicament la care, curios, este alergică.

Unul dintre medicii rezidenți observă și aplică imediat medicamentele care atenuează alergiile. Acest lucru cedează, fără a provoca rău pacientului sau afectând recuperarea următoare.

Multe dintre aceste evenimente nu sunt înregistrate, redându-le. Raportarea și controlul corect al evenimentelor cu eșec aproape evită posibilitatea apariției unui eveniment advers în îngrijirea pacientului.

Teme de interes

Eveniment Sentinel.

Referințe

1. Agenția pentru Cercetări și Calitate în Sănătate (2017) ._ Evenimente adverse, greșite aproape și erori. Preluat din psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Dezvoltarea abilității de a identifica și raporta evenimentele adverse la studenții de licență. Educație medicală preluată de la: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). Aproape de doruri și importanța lor pentru îmbunătățirea siguranței pacientului. Jurnalul iranian de sănătate publică. Luat de la ncbi.nlm.nih.gov
4. Consiliul Național de Securitate. Raportarea ratărilor aproape. Luate de la siguranța și sănătateaagagina.ro
5. Societatea de Medicină a Spitalului (2006). Evitate la limită. Luate de pe-hospitalist.org