EVENIMENT SENTINEL: CARACTERISTICI ȘI EXEMPLE - MEDICAMENT - 2025

Un eveniment santinel este orice situație neașteptată, care nu are legătură cu istoria naturală a bolii, care pune în pericol integritatea fizică, sănătatea și chiar viața pacientului. Evenimentele Sentinel sunt în general legate de performanța personalului medical.

Aceste evenimente sunt asociate, în cele mai multe cazuri, unor erori umane sau de echipament în timpul procesului de îngrijire medicală. Importanța identificării corecte a evenimentelor santinel este că majoritatea acestora pot fi evitate prin implementarea protocoalelor de acțiune corecte. Scopul este ca rata dvs. să se apropie de zero.

Lista de verificare pentru prevenirea evenimentelor santinelelor în timpul operației

Evenimentele Sentinel au implicații etice și legale pentru personal și pentru instituție. Deși executarea tuturor actelor medicale are responsabilitatea individuală, instituțiile trebuie să garanteze siguranța pacienților. Pentru aceasta, pun în aplicare protocoale de acțiune în fiecare caz, precum și măsuri de supraveghere adecvate.

Caracteristici principale

Pentru ca un eveniment advers să fie considerat un eveniment santinel, acesta trebuie să îndeplinească două caracteristici fundamentale:

- produce pagube sau pune sănătatea sau viața pacientului în pericol.

- A fi legat de o procedură în timpul procesului de asistență medicală, chiar dacă nu este vorba despre o procedură medicală în sine.

În acest sens, primul punct este foarte important, deoarece există tendința de a clasifica orice eroare în timpul îngrijirii pacientului ca eveniment santinel, oricât de neînsemnat și care nu este corect.

Produce rău sau pune pacientul în pericol

Luați cazul unui asistent de laborator care urmează să ia o probă de sânge și nu este capabil să o facă la prima puncție, fiind necesar să mai încercați de două ori.

Fără îndoială, acest lucru provoacă disconfort pacientului, dar în niciun caz nu îi pune sănătatea sau viața în pericol, astfel încât acesta nu poate fi clasificat ca un eveniment santinel.

Dimpotrivă, să ne uităm la cazul în care unui pacient căruia i s-au prescris 3 unități de heparină și, în schimb, i se administrează 3 unități de insulină, deoarece sticlele erau amestecate.

În acest caz, administrarea de insulină poate induce hipoglicemie la un pacient non-diabetic și ar putea duce la moarte. Prin urmare, acesta este un eveniment santinel.

Legat de un act efectuat pentru îngrijirea sănătății pacientului

Dacă un pacient cade din pat acasă care primește un medicament dat, acesta este un eveniment advers, dar dacă căderea apare din targă în timp ce se deplasează la masa cu raze X, este un eveniment santinel.

După cum se poate observa, în ambele cazuri a fost o cădere și în niciunul dintre cele două evenimente nu a avut loc un act medical în sine (injecție, intervenție chirurgicală, studiu etc.). Cu toate acestea, în cel de-al doilea caz este vorba de un eveniment santinel, deoarece a avut loc într-un transfer în cadrul unei instituții de sănătate pentru a efectua un studiu legat de sănătate.

Deoarece căderea este capabilă să provoace daune sănătății și vieții pacientului, a doua cădere îndeplinește cele două condiții pentru a fi calificat ca eveniment santinel.

Diferența dintre evenimentul santinel și evenimentul advers

Evenimentele Sentinel se caracterizează prin a fi generate în cadrul unei intervenții medicale și depind de condițiile mediului medical și de performanța personalului medical.

Pe de altă parte, evenimentele adverse au variabile legate de pacient și de reacția sa (variabile biologice), precum și de elemente de mediu care sunt în afara controlului personalului medical.

Cele mai frecvente evenimente santinelă

Așa cum am menționat deja, evenimentele santinelă sunt asociate cu o eroare umană sau o defecțiune tehnică în timpul executării unui act legat direct sau indirect de asistența medicală.

În timp ce unele evenimente santinelă pot fi clasificate drept malpraxis medical, altele nu. Din acest motiv, ambii termeni sunt uneori confuzați atunci când de fapt se suprapun la un moment dat, dar nu sunt aceiași.

Printre cele mai frecvente evenimente santinele se numără:

- Căderi de pacienți.

- Leziuni cauzate de defecțiuni ale echipamentului.

- Chirurgii la locul nepotrivit.

- Efectuarea procedurilor eronate.

- Întârzierea punerii în aplicare a unui tratament din orice circumstanță.

- Confuzie în administrarea unui medicament.

- Administrarea produselor din sânge care au fost destinate unui alt pacient.

- Indicarea și / sau administrarea de medicamente contraindicate.

Lista este lungă și poate fi extinsă și mai departe, acoperind o gamă largă de acte medicale și paramedicale. Acesta este motivul pentru care monitorizarea și controlul evenimentelor santinelă sunt atât de importante.

De asemenea, dezvoltarea protocoalelor care vizează evitarea erorilor umane și a defectării echipamentelor este de cea mai mare importanță. Scopul este ca evenimentele santinel să se apropie de zero.

Exemple

Câteva exemple de evenimente santinel sunt:

- Pacientul a fost tăiat cu o foaie liberă a scaunului cu rotile.

- Ochiul drept a fost operat în locul celui stâng

- S-a încercat o intervenție chirurgicală completă cu traumatisme atunci când a fost indicat controlul pagubelor.

- Un pacient cu apendicită este operat la 24 de ore de la internare, deoarece nu existau materiale sau personal care să efectueze operația înainte, chiar dacă - a fost indicat să o efectueze cât mai curând posibil.

- Pacientul care primește insulină în locul heparinei.

- Se poate întâmpla ca două concentrate globulare să ajungă: A pentru pacientul 1 și B pentru pacientul 2. Dar atunci când urmează să fie plasate există o eșec de verificare și fiecare pacient primește concentratul globular care corespundea celuilalt.

- Un pacient cunoscut a fi alergic la penicilină primește o doză de acest antibiotic.

Cvasi-eșec

În cele din urmă, este important să menționăm cvasi-defectele. Acestea nu sunt decât niște potențiale evenimente santinel care au fost evitate, deoarece protocoalele de monitorizare și control au funcționat corect.

Luând ca exemplu două dintre cele mai comune evenimente santinele menționate anterior. Se poate ca produsele din sânge să fie administrate unui pacient greșit; cu toate acestea, din moment ce numărul transfuziei trebuie semnat de către medic, asistentă și bioanalist, unul dintre cei responsabili a observat și a corectat eroarea.

Același lucru poate fi aplicat chirurgiei greșite a ochilor; În acest caz, s-a crezut că ochiul drept urma să fie operat, dar în lista de verificare a asistentei de scrub și a anestezologului s-a constatat că operația programată este pentru ochiul stâng, evitând astfel o eroare gravă.

În ambele cazuri, evenimentele sunt clasificate ca cvasi-eșecuri, având în vedere că a fost un eveniment sentinel avortat datorită executării corecte a măsurilor de control.

Referințe

1. Alertă, SE (2008). Comportamente care subminează o cultură a siguranței. Alertă de eveniment Sentinel, (40).
2. Alertă, SE (2006). Folosirea împăcării medicamentelor pentru a preveni erorile. Journal on Quality and Pacient Safety, 32 (4), 230-232.
3. Baker, EL (1989). Sistemul de notificare a evenimentelor Sentinel pentru riscuri profesionale (SENSOR): conceptul. American Journal of Public Health, 79 (supliment), 18-20.
4. Saufl, NM (2002). Eveniment Sentinel: intervenție greșită la loc. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, DC, & Dettori, JR (2010). Evitarea chirurgiei greșite a locului: o revizuire sistematică. Coloana vertebrală, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Evenimente adverse din partea greșită / din partea site-ului greșit, a procedurilor greșite și a unui pacient greșit: pot fi prevenite? Arhive de chirurgie, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Evenimente adverse din partea greșită / din partea site-ului greșit, a procedurilor greșite și a unui pacient greșit: pot fi prevenite? Arhive de chirurgie, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Utilizarea unui formular de marcare anatomică ca alternativă la Protocolul universal pentru prevenirea site-ului greșit, a procedurii greșite și a intervențiilor chirurgicale greșite. The American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.