EPICRIZA: PENTRU CE ESTE, CUM SE FACE ȘI EXEMPLU - MEDICAMENT - 2025

Epicriza este clinice, complete și detaliate rezumatul, a avut loc la ieșirea unei persoane spitalizate anterior. Acest rezumat oferă informații despre procesul de spitalizare de la debutul bolii până la rezolvarea acesteia. Este echivalentul unui raport de externare medicală.

Este responsabilitatea medicului curant să scrie epicriza în momentul externării spitalului. Această responsabilitate poate fi delegată numai către profesioniștii care au fost în relație cu pacientul.

Istoricul medical al unui pacient conține toate informațiile referitoare la starea de sănătate, actuală și trecută a unei persoane. În timpul unei spitalizări, acest document este util atât pentru a cunoaște motivul consultării, cât și al internării, precum și evoluția tabloului clinic. Epicrisis sintetizează istoricul clinic pe baza celor mai relevante date conținute acolo.

Ca orice fișă medicală, epicriza este veridică, legală și confidențială. Informațiile pe care le conține trebuie să fie clare, consecvente, fiabile și verificabile datorită importanței sale pentru pacient. Este un instrument care permite îndrumări medicale suplimentare, pe baza datelor recente și actualizate.

Deși epicriza respectă conținutul și secvența datelor, există variații în formatele și stilul de scriere.

Pentru ce este?

Există multe avantaje pe care le aduce o epicriză bine efectuată. Utilitatea epicrizei este legată de dreptul fiecărui individ de a-și cunoaște starea de sănătate și procedurile efectuate pentru a-și îmbunătăți sau vindeca. În momentul externării dintr-un spital, pacientul are dreptul să obțină un raport medical.

- Oferă pacientului date privind boala și tratamentele aplicate pentru a-și realiza vindecarea sau îmbunătățirea.

- Sursa de referință pentru ca alți medici să cunoască istoricul patologic al unui individ, precum și tratamentele anterioare.

- Este un instrument util atunci când stabilim cereri sau procese pentru malpraxis (legal).

- Expune sugestiile și recomandările pentru tratamentul ambulatoriu și pentru întreținerea sănătății.

caracteristici

- Trebuie să fie obiectiv. Conținutul epicrizei se bazează pe fișele medicale furnizate de istoricul medical. Nu trebuie să aibă informații false sau să adauge conținut suplimentar la cel expus în alte documente.

- expunere limpede. În ciuda conținerii limbajului medical, conținutul ar trebui să fie ușor de interpretat și înțeles.

- Coerent. Secvența scrisă a evenimentelor bolii trebuie să fie legată de realitate, în termeni de evoluție și cronologie.

- Adevărat. Datele furnizate de epicriză trebuie să coincidă cu cele declarate de pacient și cu înregistrarea făcută. Opinia medicilor și evaluarea scrisă a acestora trebuie, de asemenea, prezentate fără modificări.

- Document medical-legal. Atât istoricul, cât și epicriza constituie sprijinul actului medical efectuat asupra fiecărui pacient. Orice acțiune în justiție - cum ar fi un proces - va ține cont de informațiile conținute în aceste documente.

Cum se face?

Epicriza trebuie să se bazeze pe datele conținute în istoricul medical. Conținutul trebuie să fie o reflectare fidelă a datelor furnizate de document, de unde și obiectivitatea acestuia; prin urmare, nu admite modificări sau modificări. Pregătirea raportului medical de externare corespunde medicului curant.

Date generale

Documentul trebuie să fie pregătit într-un format în care este identificată instituția de sănătate. Structura epicrisisului trebuie să conțină identificarea corectă a pacientului, care include numele complet, sexul, vârsta, cartea de identitate și adresa de reședință. Este important să înregistrați data externării.

Istoric clinic

- Motivul consultării și rezumatul bolii.

- Diagnosticul provizoriu cu care a fost internat la centrul de sănătate.

- Ora de spitalizare, indicând data exactă de internare și externare

Evoluţie

Acest lucru explică într-un mod sintetizat cursul bolii în timpul spitalizării.

- Starea clinică a pacientului în timpul spitalizării.

- Rezultate examene medicale complementare, cum ar fi laborator, imagini și teste speciale.

- Modificări ale diagnosticului datorate evaluărilor suplimentare sau rezultatelor testelor.

- Complicații în perioada de spitalizare.

- Constatări ale altor boli sau afecțiuni clinice diferite de cele care au motivat internarea

Tratament

Acesta acoperă tratamentul primit, ținând cont de îngrijirile medicale și medicamentele utilizate; acest tratament poate fi farmacologic și non-farmacologic.

Sunt incluse și alte proceduri, precum tratamentele efectuate și chirurgia minoră. În cazul intervențiilor chirurgicale, trebuie specificat tipul de intervenție efectuat.

concluzii

Include judecată medicală sau concluzii după spitalizare. Aceasta stabilește rezultatul final al stării de sănătate a pacientului:

- Vindecarea totală.

- Cura parțială.

- persistența tabloului clinic sau considerarea acestuia ca proces cronic.

- Prognoza, dacă nu există îmbunătățiri sau este o boală cronică.

recomandări

- Farmacologic, care expune medicația temporară sau permanentă de primit.

- Non-farmacologice. Diete, recomandări pentru activitate fizică, regim de odihnă.

- Consultări medicale ulterioare, responsabil cu medicul sau serviciul. Acest lucru se face pentru a verifica starea de sănătate post-externare.

- sesizare la specialiști, care apare în cazul bolilor diagnosticate în perioada de spitalizare.

- Kinetoterapie și reabilitare, atunci când este necesar.

- handicap temporar sau permanent. Concluzia corespunzătoare consecințelor fizice sau psihice ale bolii.

La final, raportul trebuie să aibă identificarea medicului curant, semnătura lui autograf, precum și datele pertinente ale calificării sale profesionale. Ștampila și semnătura conducerii instituției vor fi avizul raportului realizat.

Exemplu

Spitalul SCDJ

epicriza

Pacient: Juan Pérez

Vârsta: 40 de ani

ID: 18181818

Data: 16/06/2018

Adresa: strada principală 12. Bulevardul Independenței. Orașul de origine.

Rezumat medical

Motiv pentru consultare: dureri abdominale, greață, vărsături, creștere termică.

Boala actuală: un bărbat de 40 de ani, care a consultat o boală de 3 zile, caracterizată prin dureri abdominale severe în epigastru, iradiat în câteva ore spre fosa iliacă dreaptă, însoțit de la început de greață și vărsături termic nu este cuantificat, așa că s-a dus în acest centru.

Diagnosticul provizoriu de admitere

1- abdomen chirurgical acut.

2- Apendicita acută.

Data admiterii: 14.06.2018

Data externării: 16/06/2018

Zilele de spitalizare: 3

Evoluţie

Pacient care a avut simptome persistente de la internare. Sunt indicate dieta absolută, hidratarea, examinările paraclinice și evaluarea prin intervenție chirurgicală. Laboratoarele au încheiat leucocitoza cu un număr de 18.000 x mm3, cu o deviere sinceră spre dreapta.

Evaluarea chirurgicală confirmă diagnosticul de apendicită acută, pentru care se solicită o evaluare preoperatorie de urgență și o intervenție chirurgicală.

Postoperator fără complicații. Evaluarea cardiovasculară arată cifre de tensiune arterială ridicate, care au rămas până ieri, merită antihipertensive.

Pentru astăzi, îmbunătățirea tabloului clinic, așa că externarea lui este decisă.

Tratament

Chirurgical: apendectomie prin tehnica McBourney.

Farmacologic: antibioterapie, hipertensivă, hidratare + protecție gastrică.

concluzie

Pacient cu îmbunătățire clinică după intervenția efectuată, fără complicații în perioada postoperatorie imediată. Tolerează mâncarea. Ar trebui să mergi cât mai curând posibil la controlul cardiac.

Diagnosticul de descărcare medicală

1- Perioada postoperatorie imediată a apendicectomiei.

2- Hipertensiune arterială.

recomandări

- Tratamentul cu antibiotice timp de 7 zile. Analgezice numai în caz de durere.

- Dieta moale până la controlul medical. Vindecarea zilnică a plăgii operative.

- odihnă fizică timp de 1 lună.

- Control medical în 10 zile.

- Accesați medicamentul intern sau consultația de cardiologie pentru a controla tensiunea arterială.

Medic curant

Programul 20202020

Cartea nr. 131313

Înregistrarea sănătății 2323

Referințe

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (nd). Epicriza. Recuperat din bigmed.info
2. Wikipedia (ult. Rev. 2018). Istoricul medical. Recuperat de pe en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicriza. Recuperat de pe en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Istoric al bolii prezente (HPI). Recuperat din meded.ucsd.edu
5. (Sf). O epicriză externată, istoric medical. Recuperat de la acikgunluk.net