Hemoragie subarahnoidiană este o scurgere de sânge a avut loc în spațiul subarahnoidian. Aceasta din urmă face parte din meningele cerebrale și este cavitatea prin care circulă lichidul cefalorahidian. Acest lichid este responsabil pentru protejarea creierului de răni grave, deoarece servește ca o pernă.
Spațiul subarahnoidian este situat între stratul arahnoid și dura mater, care sunt două dintre cele trei straturi ale meningelor cerebrale. Acestea sunt membrane care susțin, hrănesc și protejează creierul și măduva spinării.
Prima cauză a unei hemoragii subarahnoidiene este un anevrism rupt (dilatarea pereților arterelor sau venelor). Mai rar, poate fi cauzată de o malformație arteriovenoasă.
Cea mai frecventă este cea a anevrismelor săculare, adică a bombelor asemănătoare sacului în peretele arterelor. Acestea corespund cu 95% din anevrisme care se rup și pot provoca hemoragii subarahnoidiene.
Anevrismele au, în general, originea în ramurile arteriale de la baza creierului. Ele pot apărea la sau în apropierea cercului lui Willis (numit și cerc arterial cerebral). Cele mai mari anevrisme sunt în artera cerebrală mijlocie.
Zonele cele mai afectate de anevrisme sunt: joncțiunea arterei carotide cu artera comunicantă posterioară, artera comunicantă anterioară și prima bifurcație a arterei cerebrale medii în fisura Silvio.
Hemoragia subarahnoidă este o afecțiune care poate apărea rapid și este esențial ca persoana afectată să primească asistență medicală imediată pentru a-și asigura supraviețuirea. Apare în general la persoanele între 40 și 60 de ani.
Are o mortalitate de până la 30% în prima lună, aplicând chiar și cele mai actuale tratamente. Hemoragia subarahnoidă este o afecțiune gravă care poate provoca sechele la 60% dintre pacienți. 40% dintre supraviețuitori rămân într-o stare de dependență.
Incidența hemoragiei subarahnoidiene este ridicată în Statele Unite, Finlanda și Japonia, în timp ce este cea mai scăzută în Noua Zeelandă și Orientul Mijlociu.
Incidența este în special scăzută la indieni și africani din Rhodesia, comparativ cu europenii, ceea ce se poate explica prin rata mai mică de arterioscleroză la aceste populații.
cauze
Ruperea unui anevrism este cauza principală a hemoragiei subarahnoidiene, ajungând la 85% din cauzele care nu sunt traumatice. Alte cauze pot fi sângerarea din cauza unei malformații arteriovenoase, tulburări de sângerare sau folosirea de anticoagulante.
Hemoragia subarahnoidă poate fi, de asemenea, cauza unei leziuni traumatice din cauza unui accident de circulație sau a unei căderi.
Există diferite condiții care se corelează cu formarea de anevrisme saculare. De exemplu: hipertensiune arterială, arterioscleroză (întărirea pereților arterelor), asimetrie vasculară în cercul lui Willis, cefalee persistentă, hipertensiune arterială indusă de sarcină, utilizarea îndelungată a calmantelor și istoric membrii familiei de AVC.
Deși anevrismele nu sunt congenitale, deși există un anumit grad de dispoziție genetică în apariția lor, așa cum apare în alte boli ale țesutului conjunctiv. Unele familii sunt cunoscute ca având trei sau mai mulți membri de gradul I sau II care au avut anevrisme.
Anevrismele vaccinale se pot dezvolta din lipsa de continuitate a mușchiului neted al stratului mijlociu la bifurcațiile arterelor. Peretele arterei iese prin defectul muscular și se generează formarea saculară sau „punga”.
Sacurile au un perete subțire de țesut fibros. În acestea se depun cheaguri și fibrină. Se prezintă ca un balon umflat, iar ruptura apare atunci când există presiune intracraniană. Aceasta poate apărea din diverse motive, cum ar fi tensiunea fizică sau emoțională, ridicarea obiectelor grele, defecația sau sexul.
Riscul de rupere a anevrismului variază în funcție de mărimea sa. La cei care sunt mai mici de 3 milimetri există un risc mai mic.
Hemoragia subarahnoidă poate apărea la orice vârstă, unele persoane chiar se nasc cu anevrisme care pot provoca. Acești pacienți trebuie să aibă o monitorizare medicală continuă pentru a preveni și controla posibilele complicații.
Femeile sunt mai susceptibile să sufere de hemoragii subarahnoidiene decât bărbații. Alți factori de risc care cresc probabilitatea de a suferi o hemoragie subarahnoidă includ consumul de tutun, abuzul de alcool și tensiunea arterială ridicată.
Simptome
Hemoragia subarahnoidiană este o urgență medicală care necesită atenție promptă. Personalul medical trebuie să fie pregătit să-l diagnostice și să-l trimită pe pacient la centre specializate pentru o intervenție eficientă.
- Când apare o hemoragie subarahnoidă, există o creștere bruscă a presiunii intracraniene. La început există o durere puternică severă de cap. Pacienții o descriu drept „cea mai gravă durere de cap pe care au avut-o vreodată” și poate duce la pierderea cunoștinței.
- Vomitarea este de asemenea frecventă, deși grețurile, fonofobia (sensibilitatea la zgomot) și fotofobia (sensibilitatea la lumină) pot apărea separat.
- Crizele epileptice pot apărea atunci când activitatea electrică a creierului este modificată.
- Pe de altă parte, pot apărea dureri la nivelul gâtului, amorțeală în corp, durere la un umăr, confuzie, iritabilitate și pierderea vigilenței.
- La examinarea fizică se poate constata rigiditatea gâtului, deși uneori apare doar la câteva ore după apariția sa.
- Presiunea intracraniană crescută poate fi transmisă în zona lichidului cefalorahidian care înconjoară nervii optici. Aceasta poate duce la ruperea venelor în retină, provocând tulburări de vedere.
- În primele 2 sau 3 zile poate exista o creștere a temperaturii corpului, dar aproape niciodată nu crește peste 39 de grade.
Alte semne neurologice precoce pot apărea și după hemoragia subarahnoidă și variază în funcție de localizarea anevrismului:
- Hemipareză (slăbiciune în doar o jumătate din corp), mai ales atunci când există un anevrism în artera cerebrală medială.
- Parapareză (ușoară dificultate de mișcare a extremităților inferioare): poate apărea atunci când există un anevrism în artera comunicantă anterioară sau o malformație arteriovenoasă spinală.
- Ataxia cerebeloasă (pierderea coordonării musculare datorită implicării cerebelului): când există o disecție a arterei vertebrale.
- A treia paralizie nervoasă (nervul oculomotor, responsabil pentru mușchii ochilor, este afectat). Apare atunci când există un anevrism în artera carotidă internă, mai exact la începutul arterei comunicante posterioare.
- Paralizia IX (nerv glosfaringian) și a nervului cranial XIII (nerv hipoglossal responsabil de coordonarea mișcărilor limbii): când există o disecție a arterei vertebrale.
Aproximativ 25 până la 50% dintre pacienți mor în prima ruptură a anevrismului, dar o mare parte supraviețuiește și se îmbunătățește în următoarele minute. La 4 sau 9 zile de la rupere, poate apărea vasospasm cerebral (îngustarea arterelor).
Diagnostic
Deși este una dintre cele mai frecvente imagini clinice în neurologie, erorile în diagnostic sunt foarte frecvente. Poate fi confundat cu migrenă, meningită, ischemie cerebrală, encefalopatie hipertensivă și tulburări emoționale.
Hemoragia subarahnoidiană este deseori întâlnită la examenul fizic. Medicul poate observa că pacienții au probleme la nivelul gâtului și la vedere. Deși pentru a verifica, trebuie să efectuați alte teste specifice.
Hemoragia subarahnoidă este diagnosticată de prezența sângelui în lichidul cefalorahidian. Aceasta poate fi detectată printr-o scanare CT sau o puncție lombară.
În 90% din cazuri, acest semn poate fi văzut dacă scanarea CT este efectuată în primele 24 de ore. Dacă acest test este negativ, trebuie efectuată o puncție lombară. Acest lucru confirmă hemoragia subarahnoidă dacă se exclude că un vas a fost rănit în timpul puncției.
Scanarea CT ajută la localizarea anevrismului și a zonei cu risc pentru vasospasm. Când există o cantitate mare de sânge, există un risc mai mare.
După scanare, trebuie efectuată angiografia tuturor celor patru vase ale creierului. De obicei, acest test nu arată cauza sângerării, dar dacă se repetă în următoarele zile, poate fi observat anevrismul.
Dacă nu este dovedit că este un anevrism, cel mai indicat este efectuarea unui RMN pentru a căuta malformații arteriovenoase la nivelul creierului, trunchiului creierului sau măduvei spinării.
De asemenea, trebuie să se facă electrocardiograme care prezintă anomalii sau studii electrolitice ale sângelui. Adică o analiză pentru a măsura nivelul mineralelor prezente în sânge sau urină.
De asemenea, pentru a verifica existența vasospasmului, poate fi efectuat un examen Doppler transcranian (unde sonore care permit imagini ale creierului și lichidului cefalorahidian).
Pentru a determina dacă există o hemoragie subarahnoidă, este important un diagnostic diferențial. Cu alte cuvinte, trebuie să vă asigurați că nu se confundă cu alte afecțiuni cum ar fi: epilepsie, encefalopatii metabolice, intoxicații cu alcool, tumori care duc la hemoragii, meningite, osteoartrite cervicale, contracturi cervicale … printre altele.
Diferite scale sunt, de asemenea, utilizate pentru a măsura severitatea hemoragiei subarahnoidiene în conformitate cu manifestările sale clinice. Cel mai comun cu scara Hunt și Hess, scara Fisher și scara Federației Mondiale a Chirurgiilor Neurologici.
Tratament
Tratamentul este axat pe excluderea anevrismului sau malformației vasculare din circulație. Trebuie să se facă imediat pentru a preveni reeducarea.
Acest lucru se realizează prin intervenția chirurgicală, încetinirea sau scăderea fluxului de sânge către vasul arterial afectat (embolizare).
Acest lucru se poate face cu baloane ghidate de cateter pentru a deschide vasele de sânge. Apoi sunt așezate „bobine”, care constau din mici bobine de metal moale. Acestea sunt introduse în anevrism pentru a bloca fluxul de sânge și a preveni ruperea.
Pacienții care nu sunt apți să fie supuși unei intervenții chirurgicale trebuie tratați până când nu pot fi operați. Acest lucru implică faptul că acestea trebuie să fie odihnite și cu o linie centrală (cateter).
Persoanele cu deficite neurologice semnificative ar trebui să fie admise în sala de terapie intensivă. Trebuie utilizate toate măsurile de scădere a presiunii intracraniene, inclusiv hiperventilarea, utilizarea manitolului (diuretic) și sedarea.
Pacientul trebuie să se afle într-o cameră cu puțină lumină, izolat și cu medicamente pentru a preveni constipația și dacă este necesar calmantele.
Pot apărea crize care generează noi anevrisme, prin urmare, administrarea de anticonvulsivante este necesară.
Vasospasmele pot fi de asemenea tratate. Pentru aceasta, se folosesc medicamente precum nimopidină sau papaverină.
O altă tehnică este dilatarea transluminală (dilatarea unei artere printr-un cateter cu un balon care se umflă și se dezumflă).
Vasospasmul poate fi, de asemenea, tratat prin inducerea hipertensiunii și hipervolemiei. Acest lucru trebuie făcut după operarea anevrismului, deoarece ar putea provoca o reînviere.
complicaţiile
Hemoragia subarahnoidă provoacă complicații non-neurologice care sunt cele mai frecvente și care pot provoca moartea. Aceste complicații pot fi aritmii cardiace, edem pulmonar, infecții pulmonare, afecțiuni renale și hiponatremie (nivel scăzut de sodiu).
Pe de altă parte, complicațiile neurologice pot fi:
- reeducare: apare în 30% din cazuri în prima lună. Când există reeducare, există o rată a mortalității de 70%.
- Vasospasm: este cauza principală a mortalității în hemoragia subarahnoidă.
- Hidrocefalie: creșterea anormală a cantității de lichid cefalorahidian în creier. Apare în 25% din cazuri.
Toate aceste pagube pot cauza leziuni ale creierului prin distrugerea neuronilor.
În funcție de zona creierului afectat, persoana poate suferi sechele, cum ar fi paralizia sau slăbiciunea pe o parte a corpului, probleme de echilibru, afazii (probleme care produc sau înțelege vorbirea), dificultăți de memorie, probleme de control al impulsurilor, dezinhibiție etc. .
prognoză
Aproximativ 51% dintre persoanele cu o hemoragie subarahnoidă mor. În timp ce o treime dintre persoanele care supraviețuiesc pot deveni dependente.
Majoritatea deceselor apar în termen de 2 săptămâni, astfel încât după această perioadă, pacientul este cel mai probabil să supraviețuiască. 10% dintre ei înainte de a primi îngrijiri medicale și 25% la 24 de ore de la sângerare. De aceea este important să vă adresați imediat unui medic.
Nivelul de conștiință al pacientului la internare, precum și vârsta și cantitatea de sânge în hemoragie sunt factori asociați cu un diagnostic greșit.
Perioada de recuperare a hemoragiei subarahnoidiene este foarte lungă și pot apărea complicații în cazul în care pacientul este în vârstă sau în stare de sănătate precară. În unele cazuri, tratamentul nu garantează îmbunătățirea pacientului și unii chiar mor după acest lucru.
Trebuie subliniat faptul că îngrijirea timpurie este esențială. Atunci când o persoană prezintă primele simptome ale acestei afecțiuni, ar trebui să meargă urgent la un centru de sănătate.
Referințe
- Becske, T. (2016 12 august). Hemoragie subarahnoidă. Obținut de pe Medscape: emedicine.medscape.com.
- Bederson, JB, Connolly, ES, Batjer, HH, Dacey, RG, Dion, JE, Diringer, MN, … și Rosenwasser, RH (2009). Linii directoare pentru tratamentul hemoragiei subarahnoid anevrismice. Accident vascular cerebral, 40 (3), 994-1025.
- Mayberg, MR, Batjer, HH, Dacey, R., Diringer, M., Haley, EC, Heros, RC, … & Thies, W. (1994). Linii directoare pentru tratamentul hemoragiei subarahnoid anevrismice. Circulație, 90 (5), 2592-2605.
- Micheli, FE, și Fernández Pardal, MM (2011). Neurologie (prima ed. În format digital.). Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana.
- Péquiguot H. (1982). Patologie medicală. Barcelona: Toray-Masson.
- Suarez, JI, Tarr, RW, & Selman, WR (2006). Hemoragie subarahnoidă anevrismică. New England Journal of Medicine, 354 (4), 387-396.
- Ximénez-Carrillo Rico, A., & Vivancos Mora, J. (2015). Hemoragie subarahnoidă. Medicină - Program de acreditare medicală continuă acreditată, 11 (71), 4252-4262.
- Moore, K. (7 decembrie 2015). Hemoragie subarahnoidă. Obținut de la Healthline: healthline.com.