FIȘA CLINICĂ: CARACTERISTICI, COMPONENTE, IMPORTANȚĂ, EXEMPLU - MEDICAMENT - 2025

Fișa clinică este un document legal și confidențial în care sunt înregistrate datele unui pacient, datele necesare pentru stabilirea diagnosticului, prescrierea tratamentului medical și planificarea îngrijirii de asistență medicală, dacă este necesar.

În unele centre de sănătate și în funcție de țări, registrul clinic este considerat echivalent cu registrul medical al pacientului. Când sunt considerate diferite, dosarul include istoricul medical.

Gestionarea corectă a informațiilor incluse în respectivul dosar oferă protecție legală pacientului, profesioniștilor din domeniul sănătății implicate în îngrijirea pacientului și instituției. Este foarte util să sprijiniți programe de predare, pentru studii clinice și statistice, printre altele.

Fișa clinică este istoricul stării de sănătate a unui pacient, este un instrument scris care conține antecedente, examene paraclinice, teste de laborator, diagnostice, prognoze, tratamente și răspunsurile pacientului la tratamentele menționate.

În ea sunt înregistrate datele necesare echipei de sănătate. Cuprinde toate notele de progres, inter-consultările, referințele, episoadele de spitalizare, intervențiile chirurgicale etc., adică conține o înregistrare cronologică a stării de sănătate a pacientului.

Dosarul clinic este în general deschis atunci când pacientul merge la o instituție medicală, publică sau privată, pentru a solicita un anumit tip de asistență medicală. În unele țări care au servicii de sănătate publică, sunt stabilite reglementări pentru înregistrarea și organizarea documentelor medicale.

În unele instituții medicale, pentru consultări în ambulatoriu, dosarul medical nu este deschis în ziua consultării, ci în zilele anterioare consultării, astfel încât să poată fi obținute toate datele personale ale pacientului și numărul de identificare la dosar. În prezent, multe instituții folosesc înregistrări digitalizate.

Caracteristicile registrului clinic

Este un document confidențial, informațiile conținute de acesta trebuie să fie tratate cu discreție și în conformitate cu codurile de deontologie medicală. Fișa clinică aparține instituției sau furnizorului serviciului medical. Cu toate acestea, pacientul are drepturi asupra informațiilor pentru protecția sănătății sale.

Toate documentele medicale trebuie să conțină informații precise de identificare a pacientului. Toate fișele de notă sau rapoartele din dosar trebuie identificate cu numele pacientului, data și ora fiecărei proceduri și numele complet și autograful sau semnătura digitală a persoanei care l-a pregătit.

Trebuie să fie o reflecție adevărată a bolii pacientului, iar datele sale nu pot fi modificate sau falsificate. Limba trebuie să fie precisă, tehnică și, pe cât posibil, nu trebuie să includă abrevieri sau acronime, trebuie să aibă o scriere de mână lizibilă fără modificări sau ștergeri și să fie păstrată în bune condiții.

În anumite țări, există reglementări pentru gestionarea înregistrărilor clinice, iar instituțiile publice și private au obligația să păstreze înregistrările clinice pentru o perioadă minimă de cinci ani de la ultima consultație înregistrată.

În rezumat, caracteristicile generale ale registrului clinic pot fi enumerate:

-Este identificat.

-Confidenţial.

-Insigurare (Doar personalul sanitar autorizat va avea acces).

-Disponibil (la momentul necesar).

-Untransferable.

-Readable.

-Sincer.

-Trebuie să aibă precizie și precizie în conținutul său.

-Elaborează cu rigoare tehnică.

-Deplin.

-Trebuie să includă identitatea oricărui medic sau personal sanitar implicat în îngrijirea pacientului și în managementul medical. Numele complet, semnătură scrisă sau digitală și ID-ul profesional.

Componente

-Foaie frontală: date pentru identificarea centrului de sănătate, inclusiv tipul, numele și adresa. Numele, sexul, vârsta și adresa camerei pacientului și alte date care pot fi necesare, în special cele cerute de reglementările de sănătate.

-Historic clinic complet.

-Note de evoluție.

-Laboratori și rezultate cabinet.

-Card de inregistrare.

-In caz de spitalizare: bilet de internare, note de progres si nota de externare, nota initiala de urgenta daca pacientul a fost internat de serviciul de urgenta, note de observatie, note preoperatorii si note postoperatorii, daca este caz.

-Notă de referință și / sau transfer.

-Interconsultări și referințe.

-Fise de lucru sociale.

Alte documente: consimțământ informat. Fișă de asistență medicală. Fișă cu indicații medicale.

Istoricul medical

Istoricul clinic trebuie completat de către medicul curant și constă din:

-Interogare: carte de identitate, istoric familial și afecțiuni ereditare, istoric patologic personal (inclusiv dependențe, dacă există) și nepatologice, boli sau orice boală curentă (inclusiv fumatul, consumul de alcool și altele) și interogarea prin dispozitive și sisteme trupeşte.

-Exploratie fizica. Trebuie să aveți cel puțin: obiceiuri (sport, sedentare etc.), semne vitale (puls, temperatura corpului, tensiunea arterială, ritmul cardiac și ritmul respirator), date ale capului, gâtului, pieptului, abdomenului, membrelor (superior și inferior) și organele genitale.

-Rezultatele studiilor anterioare și actuale.

-Tratamente sau terapii folosite anterior și rezultatele acestora.

-Diagnostics.

-Tratament și indicații medicale; în cazul medicamentelor, indicând cel puțin: doza, ruta și periodicitatea.

-Note de evoluție, care trebuie să fie scrise de medicul responsabil la fiecare consultație în ambulatoriu.

Importanţă

Fișa clinică este documentul care este pregătit în urma interviului medic-pacient, precum și jurnalul fiecărui pacient internat. Fiecare fișier stochează datele clinice ordonate, ale fiecărui caz clinic care ajunge la spital sau a fiecărui pacient care intră într-un birou. Este baza pentru asistență, predare și cercetare în medicină.

Nu este doar un alt rol în birocrația instituțională sau o simplă procedură administrativă, importanța fișei clinice transcende relația medic-pacient. Pentru pacient, faptul că un fișier înseamnă încredere, denotă și faptul că i se acordă atenție.

Pentru medicul curant, baza de date este cea care oferă elemente pentru diagnostic și tratament, include date pentru programe de studiu, cercetare sau tratament pentru cazuri specifice.

Pentru medicul în pregătire, fișa clinică este instrumentul său valabil de învățare. În sesiunile clinice, înregistrarea este axa fundamentală care se referă la teorie la practică

Pentru asistentă, fișa clinică este un instrument de comunicare cu medicii tratanți, include observațiile și rezultatele supravegherii continue, care sunt de obicei decisive pentru managementul terapeutic.

Este baza de date pentru cercetarea clinică, permite calcularea datelor privind morbiditatea și mortalitatea și implementarea sistemelor de supraveghere epidemiologică și educație pentru sănătate, printre altele.

Dacă înregistrarea clinică este electronică, se obțin mai multe avantaje, cum ar fi spațiul de depozitare. Informațiile sunt disponibile imediat, atât pentru medicul curant, cât și pentru orice consultare a personalului autorizat. În plus, comenzile către farmacii, laborator și examene medicale pot fi emise imediat în sisteme interconectate.

Exemplu de înregistrare clinică

Mai jos este prezentat un exemplu de format al unei părți din fișa medicală electronică elaborată de compania „Handy Patients Enterprise”, de origine elvețiană și implementată în multe țări europene și americane.

Exemplu de fișă medicală electronică (Sursa: prin Wikimedia Commons)

Referințe

1. Edwards, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC, & Marier, RL (1987). Formatul de prezentare a cazului și raționamentul clinic: o strategie pentru predarea studenților în medicină. Profesor medical, 9 (3), 285-292.
2. Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., & Draper, J. (2003). Căsătoria conținutului și a procesului în predarea metodelor clinice: îmbunătățirea ghidurilor Calgary - Cambridge. Academic Medicine, 78 (8), 802-809.
3. Manualul fișei medicale electronice, MDEC (2011). Direcția Generală de Informații despre Sănătate. Ministerul Sănătății, Mexic.
4. Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV, … și Jurado Núñez, AG (2016). Percepția utilității fișei medicale electronice într-un Institut Național de Sănătate. Revista CONAMED, 21 (4).
5. Spitzer, RL, Williams, JB, Gibbon, M., & First, MB (1992). Interviul clinic structurat pentru DSM-III-R (SCID): I: istoric, rațiune și descriere. Arhive de psihiatrie generală, 49 (8), 624-629.
6. Varela, DE (2017). Percepția pacienților și a oficialilor cu privire la punerea în aplicare a fișei medicale electronice a Ministerului Sănătății din Panama.
7. Waitzkin, H. (1984). Comunicarea medic-pacient: implicațiile clinice ale cercetării științifice sociale. Jama, 252 (17), 2441-2446.