ABCES HEPATIC: SIMPTOME, CAUZE, TRATAMENTE - MEDICAMENT - 2025

Abcesul hepatic este o colecție de puroi înconjurat de o capsulă fibroasă în ficat. Este rezultatul oricărui proces infecțios care duce la distrugerea secundară a parenchimului (țesutului) și a stromei (structurii) ficatului.

La originea sa sunt implicați diverși germeni, fiind mai frecvent la bărbați și cu vârsta cuprinsă între 30 și 60 de ani. Apare cel mai frecvent în țările tropicale. Poate fi prezentat ca un singur abces sau abcese multiple, iar în până la 90% din cazuri implică lobul drept al ficatului.

Abces hepatic (multiple focare)
De James Heilman, MD, de la Wikimedia Commons

În evoluția sa clinică, are o mortalitate moderată (2-12%) și poate compromite serios viața pacientului, având un rezultat în general fatal dacă nu este diagnosticat și tratat prompt și adecvat.

Prognosticul și tratamentul acestuia depind de germenul implicat, operația fiind necesară în aproape toate cazurile complicate pentru rezolvarea sa definitivă.

Simptome

Simptomele pe care le prezintă o persoană cu abces hepatic sunt diverse, iar gravitatea lor va fi legată de agentul care produce abcesul, timpul de evoluție și integritatea sistemului imunitar.

Acestea vor fi instalate într-o perioadă variabilă între 2 și 4 săptămâni, fiind mai severe și mai rapide în prezentarea lor, cu atât este mai tânără persoana. În general vom găsi:

• Febra (cu sau fără frisoane). În funcție de gravitatea agentului cauzal. Aproape inexistent în micoze; moderat până la mare în amebiază; severe în abcese piogene.
• Durere abdominală. De aspect progresiv, localizat pe partea dreaptă (în rare ocazii implică întregul abdomen), de intensitate variabilă, cu caracter opresiv sau înjunghiat, continuu, fără atenuare și exacerbare cu mișcări.
• Pierdere rapidă și involuntară în greutate.
• Transpirații de noapte.
• Galbenirea pielii (icter) cu sau fără însoțire de mâncărime (mâncărime).
• Greață și / sau vărsături.
• Scaune de culoare argilă. Produs al scăderii metabolismului bilirubinei de către ficat.
• Urină tulbure sau colorată, de obicei brună până la negru (arată ca o cola).
• Slăbiciune generală

Simptomele vor fi mai puțin florale la vârstnici. Dacă abcesul este localizat sub diafragmă, pot exista simptome respiratorii, cum ar fi tuse și dureri pleuritice care radiază spre umărul drept.

Este frecvent să se găsească istoric de colecistectomie (îndepărtarea vezicii biliare), calculi biliari (calculi biliari), consum de alcool și diabet.

cauze

Cauza abcesului hepatic este o infecție la nivel hepatic. Originea acestei infecții poate fi:

1. Biliară (40%), din cauza calculilor, stenozei sau neoplasmelor și apare ascendent, de la vezica biliară la ficat.
2. Portal (16%), secundar unui proces infecțios într-un alt organ intra-abdominal, așa cum este evidențiat în cazurile de apendicită, diverticulită sau boală inflamatorie intestinală, care compromite circulația venoasă portală.
3. Infecția unei structuri vecine (6%), cum ar fi vezica biliară sau colonul și prin contiguitate se răspândește direct la ficat.
4. Bacteremii de orice origine (7%).
5. Traumatisme hepatice (5%), dezvoltând anterior un hematom care se infectează secundar.
6. Criptogenic (26%), infecții de origine obscură sau necunoscută.

Abcesele pot fi simple (60-70%) sau multiple (30-40%). În funcție de germenii implicați, putem împărți abcesele hepatice în trei grupe mari:

1. Pyogenic (bacterian)
2. Amebian
3. micotică

Nu există statistici concludente cu privire la prevalența uneia sau alteia, deoarece depinde de locul unde a fost efectuat studiul, majoritatea fiind de tip piogen în țările dezvoltate și de tip amoebic în țările în curs de dezvoltare.

Da, a fost stabilită o prevalență clară a abceselor piogene la persoanele cu diabet.

Abces hepatic piogenic

Enterobacteriaceae, în special Escherichia coli și Klebsiella spp., Sunt cele mai frecvente etiologii, deși se pot găsi Streptococcus spp., Enterococcus spp, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. și Bacteroides spp.

Abces de ficat ameic

Este mai frecventă în țările în curs de dezvoltare, fiind endemică în unele țări precum Mexic, unde reprezintă o problemă de sănătate publică.

Ameba (Entamoeba histolytica) ajunge la ficat prin circulația portală, fiind cea mai frecventă formă de amebiază extraintestinală.

În general, pacientul are antecedente că a vizitat o zonă endemică într-o perioadă care poate dura până la 5 luni anterior sau a suferit de dizenterie amebică în termen de 8 până la 12 săptămâni înainte de debutul simptomelor.

Abces hepatic fungic

Ele apar aproape exclusiv la pacienții imunosuppressi cu infecție cu HIV sau care primesc chimioterapie sau care au primit un transplant de organ. Administrarea de corticosteroizi sporește posibilitatea apariției acestuia.

Cazuri de Mucor spp și Candida spp.

Diagnostic

Pe lângă constatările clinice (hipotensiune arterială, tahicardie și tahipnee) și simptomele la care se referă pacientul, diagnosticul abcesului hepatic presupune efectuarea de teste de laborator și studii imagistice pentru confirmare.

În laborator, veți găsi o creștere semnificativă a globulelor albe din sânge, anemie și rata crescută de sedimentare și proteina C-reactivă (CRP).

De asemenea, testele funcției hepatice vor fi modificate, cu creșterea transaminazelor, fosfatazei alcaline (ridicarea acesteia sugerează abces piogen în 70% din cazuri) și bilirubine și o scădere a proteinelor în detrimentul albuminei. (hipoalbuminemia).

Radiografia abdominală simplă în picioare poate prezenta semne sugestive: niveluri de fluid de aer în cavitatea abcesului. Imaginea ficatului poate fi văzută în jos, mai mare decât de obicei sau prin deplasarea diafragmei în sus.

Dacă abcesul este subdiafragmatic, radiografia toracică poate prezenta, de asemenea, modificări: atelectazie și chiar revărsat pleural.

Metoda de diagnostic la alegere este ecografia abdominală, care are o sensibilitate de 85-95%. Are beneficiul de a fi neinvaziv, ușor accesibil și ieftin, în timp ce poate fi terapeutic (abcesul poate fi drenat prin direcționarea puncției fine ale acului).

Tomografia axială computerizată (CT) are o sensibilitate de 95-100%, cu inconvenientul costului ridicat și nefiind disponibilă pe toate site-urile, dar este studiul de confirmare definitiv.

CT al unui abces hepatic și diferențe tranzitorii în atenuarea ficatului:
A- CT fără contrast în planul axial arată un abces hipodens, multilocular bine definit în lobul hepatic drept (segmentul VII și VIII) și în segmentul medial al lobului stâng ( IV b).
B- CT cu contrast în faza arterială arată o diferență de atenuare regională a lobului stâng adiacent abcesului lobului hepatic stâng (săgeată albă) cu o creștere subtilă a densității (diferențe tranzitorii de atenuare a ficatului, THAD).
C- Faza portal: arată că THAD-ul notat anterior în lobul stâng adiacent abcesului a devenit izodens cu restul ficatului (săgeată albă).
D- Faza târzie: din nou, THAD rămâne izodens cu restul ficatului (săgeată albă).
De Dr. Sanjay M. Khaladkar, Dr. Vidhi Bakshi, Dr. Rajul Bhargava și Dr. VM Kulkarni, prin Wikimedia Commons și modificat de autor (@DrFcoZapata)

complicaţiile

Complicațiile abcesului hepatic derivă fundamental de la originea sa.

10-20% din cazuri pot fi complicate prin ruperea abcesului cu scurgerea ulterioară a conținutului în cavitatea abdominală, ceea ce va duce la peritonită, septicemie și sepsis.

Cealaltă posibilitate este ca ruptura să se producă din cauza contiguității și extinderii structurilor vecine, cea mai frecventă fiind cavitatea pleurală (abcese subdiafragmatice) care duce la empim, cavitatea pericardică (cele situate în lobul stâng) sau mai rar la colon.

Pacienții imunocompromovați cu hipoalbuminemie severă (malnutriție) și diabet sunt mai susceptibili la complicații. În aceasta din urmă, riscul de complicații se triplă.

prognoză

În general, prognosticul pentru cazurile diagnosticate timpuriu și tratate corespunzător este bun. Factorii prognostici slabi sunt:

• Abcese multiple
• Volumul abces al cavității> 500 ml
• Creșterea hemidiafragmei drepte sau revărsării pleurale
• Ruperea spontană sau traumatică a abcesului cu drenaj intraabdominal
• encefalopatie
• Bilirubină totală> 3,5 mg / dL
• Hemoglobina <8 g / dL
• Albumină <2 g / dL
• Diabet.

Cazurile care sunt complicate de sepsis sau șoc sunt cele care sunt în general fatale, în special în cazul abceselor care se scurg în cavitatea toracică.

Tratament

Ca și complicații, tratamentul va fi orientat în funcție de cauză, pe lângă luarea în considerare a condițiilor clinice (seriozitate sau nu) ale persoanei în momentul diagnosticării.

În cazuri necomplicate, tratamentul la alegere constă în administrarea medicației corespunzătoare, plus drenarea abcesului, fie prin puncție cu ac cu ghid ecologic, prin plasarea unui cateter de drenaj sau prin intervenție chirurgicală.

În cazul abceselor piogene, există mai multe scheme, dar combinația a două antibiotice cu spectru larg este întotdeauna folosită (dacă nu este posibilă cultivarea). În toate cazurile, 2 până la 4 săptămâni de tratament.

Abcesele de ficat ameic trebuie tratate cu metronidazol timp de 7 până la 10 zile sau, ulterior, cu tinidazol timp de cel puțin 10 zile.

Abcesele fungice sunt tratate cu amfotericină B sau fluconazol timp de cel puțin 15 zile, monitorizând toxicitatea ridicată a amfotericinei.

Deși anterior operația a fost modalitatea de tratament obișnuită, în combinație cu terapia medicamentoasă, progresele tehnologice au permis rezervarea acesteia pentru cazuri complicate.

Managementul ar trebui să includă întotdeauna drenarea abcesului. Tehnicile de drenaj includ drenarea percutană a acului cu ultrasunete sau CT, ghidarea plasării cateterului, drenarea chirurgicală sau drenarea printr-o tehnică specială numită colangiopancreatografie retrogradă endoscopică (ERCP).

În cazul abceselor mai mari de 5 centimetri localizați în lobul drept al ficatului, este preferată plasarea unui cateter de drenaj, deoarece a fost evidențiată o insuficiență terapeutică de până la 50% în cazurile drenate de aspirația acului.

Chirurgia are indicația sa absolută în cazul abceselor localizate în lobul stâng (datorită riscului de complicații cu drenaj la pericard), în abcese multiple, abcese loculate (septate interne și împărțite în cavități mici) sau când a existat un răspuns slab la tratament după 7 zile de drenaj percutan.

Referințe

1. Carrillo Ñ, L; Cuadra-Urteaga, JL și colab. Abcesul hepatic: caracteristici clinice și imagistice și management la Spitalul Loayza în 5 ani. Rev. Gastroenterol. Peru; 2010; 30-1: 46-51.
2. Reyna-Sepúlveda, M. Hernández-Guedea, S. García-Hernández, J. Sinsel-Ayala, L. Muñoz-Espinoza, E. Pérez-Rodríguez, G. Muñoz-Maldonado. Epidemiologie și factori prognostici ai complicațiilor abcesului hepatic în nord-estul Mexicului. Medicină universitară. 2017; 19 (77): 178-183.
3. Osman K, Srinivasa S, Koea J. Abces hepatic: prezentare și management contemporan într-o populație occidentală. NZMJ 2018; 131: 65-70.
4. Wang WJ, Tao Z, Wu HL. Etiologie și manifestări clinice ale abcesului hepatic bacterian. Un studiu de 102 cazuri. Medicină 2018; 97: 38 (e12326).
5. Zhang J, Du Z, Bi J, Wu Z, și colab. Impactul chirurgiei abdominale anterioare asupra caracteristicilor clinice și prognosticul abcesului hepatic piogen. Medicină 2018; 97: 39 (e12290).
6. Diagnosticul și tratamentul abcesului hepatic amebic necomplicat. 2014. Ghid de practică clinică IMSS 282-10. www.cenetec.salud.gob.mx.
7. Rivera J, Soler Y și colab. Abces hepatic amebic complicat, deschis la cavitatea pleurală. An Med (Mex) 2017; 62 (4): 293-297.
8. Romano AF, CJ González. Abcesele hepatice ale mucucicozei. An Med (Mex) 2008; 53 (2): 100-103.
9. Abusedera MA, El-Badry AM. Tratamentul percutan al abcesului hepatic piogen mare. Egipt J Rad și Nucl Med 2014; 45 (1): 109-115.
10. Khan A și colab. Drenarea abcesului hepatic prin aspirația acului în raport cu cateterul de coadă de porc: un studiu prospectiv. Int Surg J 2018; 5 (1): 62-68.
11. Lamagrande A, Sánchez S, De Diego A și colab. Abcese hepatice Diagnostic radiologic și tratament percutan. DOI: 10.1594 / seram2014 / S-0982.