TULBURĂRI ALE CONȘTIINȚEI: CAUZE ȘI TRATAMENTE - NEUROPSIHOLOGIE - 2025

Termenul tulburare a conștiinței se referă atât la o modificare a nivelului conștiinței (somnolență, stupoare, comă etc.), cât și la o modificare a conținutului conștiinței (dezorientare temporală sau spațială sau dificultate în menținerea atenției).

În cifre, între 30% și 40% dintre indivizii care suferă de leziuni cerebrale severe au tulburări ale conștiinței. Cauzele acestor modificări pot fi diverse și provin din leziuni la nivel focal sau difuz, în special în tulpina creierului sau în structuri conexe, cum ar fi talamul și cortexul de asociere (Más-Sesé et al., 2015).

Cele mai recente studii arată că există o creștere semnificativă a numărului de pacienți cu acest tip de afecțiune după leziunile vasculare. Acest lucru se datorează reducerii drastice a numărului de accidente rutiere care au avut loc cu răni grave la nivelul capului.

În general, cifrele tind să varieze între studii, cu 44% din cazurile de origine vasculară și 72% din cazurile de origine traumatică (Más-Sesé și colab., 2015).

Suferința acestui tip de modificări reprezintă o urgență medicală gravă. Un diagnostic și tratament corect sunt esențiale pentru a le împiedica să declanșeze leziuni ireversibile sau chiar moartea persoanei (Puerto-Gala et al., 2012)

Conștientizarea

Termenul de conștiință este definit ca fiind starea în care individul are cunoștințe despre sine și despre mediul său (Puerto-Gala et al., 2012). Cu toate acestea, în conștiință, termenii excitație și incomoditate sunt esențiali în definiția sa.

• Excuzare : se referă la nivelul de alertă ca „a fi conștient” și este responsabil de menținerea capacității de a fi treaz și de a regla ritmul somn-veghe (Más-Sesé et al., 2015).
• Conștientizare : se referă la nivelul de alertă ca fiind „conștient” și se referă la capacitatea pe care o avem de a detecta stimuli din mediul înconjurător și de a fi conștienți de ei și de noi înșine (Más-Sesé et al., 2015).

Când ne referim la modificarea conștiinței, ne putem referi atât la nivelul de activare sau de vigilență, cât și la capacitatea pe care o prezintă de a interacționa cu interiorul.

Prin urmare, un individ poate prezenta o modificare a nivelului și poate prezenta o stare de somnolență, stupoare sau comă sau poate prezenta o alterare a conținutului care prezintă o dezorientare, cu sau fără idei delirante (De Castro, 2008).

Până la aproximativ jumătatea secolului XX, nu au fost găsite descrieri precise ale modificărilor conștiinței dincolo de primele descrieri ale lui Ronsenblath în 1899. În anii 1940, încep să apară multiple referințe despre aceste stări odată cu descoperirea structurilor formațiunii. trunchiul cerebral reticular (Más-Sesé și colab., 2015).

Astfel, a fost evidențiat rolul RAAS (sistemul reticular activator ascendent) în reglarea nivelurilor de alertă. Capacitatea de a rămâne treaz va depinde de funcționarea corectă a structurilor care alcătuiesc acest sistem (De Castro, 2008).

Capacitatea ființelor umane de a gândi, percepe, răspunde la stimuli, se datorează funcționării cortexului cerebral, cu toate acestea nu va arăta o execuție eficientă dacă participarea altor structuri și fără menținerea unei stări de alertă adecvată. Când dormim, este necesar ca RAAS să activeze cortexul pentru a ne trezi (Hodelín-Tablada, 2002).

Orice vătămare a structurilor care o compun va duce la scăderea sau pierderea nivelului de conștiință (Castro, 2008). Conștiința este imposibilă dacă SRRA este grav rănită sau deteriorată (Hodelín-Tablada, 2002).

Stări de conștiință scăzută

Absența răspunsului nu este întotdeauna comparabilă cu o pierdere totală a conștiinței. De exemplu, bebelușii cu botulism nu prezintă niciun tip de răspuns la stimulare, dar sunt totuși în alertă (Puerto-Gala et al., 2012).

Prin urmare, conștiința sau nivelul de activare pot fi reprezentate într-un continuum, de la o stare ușoară la o stare severă de absență totală de răspuns. Astfel, putem distinge stările intermediare între starea de veghe (alertă) și starea absenței totale a răspunsului (coma) (Puerto-Gala și colab., 2012).

• Confuzie : individul nu este capabil să gândească clar și rapid. Răspunde la comenzi verbale simple, dar prezintă dificultăți cu cele complexe.
• Somnolență : pacientul doarme, dar poate fi trezit fără dificultate la stimuli senzoriali sau sensibili și prezintă un răspuns adecvat la comenzile verbale, atât simple cât și complexe.
• Clouding : răspunde la comenzi verbale simple și stimuli dureroși, dar nu există un răspuns adecvat la comenzile verbale complexe.
• Stupor : se trezește doar cu stimuli foarte intensi și persistenți, iar răspunsurile verbale sunt lente sau nule; pacientul depune eforturi pentru a evita stimulii dureroși.
• Coma : reprezintă gradul maxim de modificare a nivelului de conștiință și poate varia în severitate de la superficial (există doar un răspuns la stimuli dureroși profunzi cu mișcarea membrelor) până la profund (nu există răspuns la stimuli dureroși sau prezență de orice fel de reflecție).
• Moartea creierului : pierderea ireversibilă a tuturor funcțiilor creierului și incapacitatea de a menține respirația autonomă.

Comă

Termenul de comă este utilizat pentru a defini o stare a nivelului scăzut al conștiinței caracterizat prin absența răspunsurilor la stimuli externi.

În mod normal, individul se prezintă într-o stare cu ochii închiși, fără semne de comportament voluntar sau răspunsuri la comenzi sau la orice tip de stimulare (León-Carrión, Domínguez-roldan și Domínguez-morales, 2001).

cauze

Coma, din definiția sa, este cauzată de o disfuncție structurală sau funcțională (metabolică) a sistemului reticular activator ascendent, dar poate fi și consecința unei afectări cortico-subcorticale difuze (De Castro, 2008).

Prin urmare, în etiologia comei, se pot distinge numeroase modificări care vor da naștere la suferința acestora:

Printre leziunile structurale, putem găsi hemoragii cerebrale, infarct cerebral, hematoame subdurale și epidurale, tumori cerebrale, procese infecțioase și demilinizante (Puerto-Gala et al., 2012).

Pe de altă parte, pot apărea și alterații toxice metabolice : intoxicație endogenă (ficat, rinichi, suprarenale, hipercapnie, pancreatită, hiperglicemie sau insuficiență hiperosmolară).

• Intoxicație exogenă (sedative, barbiturice, amfetamine, alcool, inhibitori MAO, antiepileptice, opioide, cocaină, metanol, etilenglicol, neuroleptice etc.).
• Deficit metabolic (bronhopneumopatii, intoxicații cu CO, șoc, boli cardiovasculare, Wernicke, deficiență de vitamina B6 și B12 și acid folic).
• Schimbări de hidroelectroliți și echilibru acido-bazic).
• Tulburări de temperatură.
• Epilepsie (Puerto-Gala et al., 2012).

Astfel, factorii primari vor determina o situație comatoasă atunci când afectează zone mari ale dienfalonului și trunchiului creierului și / sau ale emisferelor cerebrale. Există dovezi că cele mai frecvente cauze ale comei sunt: ​​leziuni axonale difuze, hipoxie și leziuni secundare care vor afecta tulpina creierului (León-Carrión, Domínguez-roldan și Domínguez-morales, 2001).

Evaluarea coma

Atunci când o persoană se prezintă la un serviciu de urgență spital, cu o absență totală de răspunsuri și fără a fi pe deplin conștient, înainte de a determina gradul de afectare și tipul de modificare a conștiinței de care suferă, este esențial să controlăm condițiile fizice care pot prezenta un risc. vital pentru viața persoanei (De Castro, 2008).

Față de o situație de lipsă de conștiință, culegerea de informații de la persoane apropiate de individul afectat va fi esențială: informații despre boli asociate, leziuni anterioare la nivelul capului, cursul timpului modificării conștiinței, manifestările inițiale și locul, consumul de droguri, expuneri la toxine etc. (Puerto-Gala et al., 2012).

În plus, se va efectua o examinare generală a individului variabilelor fizice: tensiunea arterială (BP), ritmul și ritmul cardiac (HR) și respiratorii, temperatura, glicemia, palpitațiile gâtului și craniului și semnele meningeale (Puerto-Gala et al., 2012 ).

După ce au fost excluse condițiile care necesită tratament imediat și au fost controlate patologiile care prezintă un risc vital pentru pacient, evaluarea neurologică este efectuată (De Castro, 2008). Evaluarea neurologică va explora: nivelul conștiinței, modelul respirator, reflexele trunchiului cerebral, mișcările ochilor și răspunsurile motorii (Puerto-Gala și colab., 2012).

Printre instrumentele utilizate pentru evaluarea profunzimii statelor de coma, Glasgow Coma Scale (GCS) este cel mai acceptat instrument pentru acest tip de evaluare (León-Carrión, Domínguez-roldan și Domínguez-morales, 2001).

Această scară folosește trei categorii de evaluare: deschidere oculară (spontană, comandă verbală, durere, fără răspuns), cel mai bun răspuns motor (se supune comenzilor verbale, localizează durerea, retragerea, flexia anormală, prelungirea predispusă și fără răspuns) și un răspuns verbal mai bun (răspuns orientat, răspuns dezorientat, cuvinte nepotrivite, sunete de neînțeles, fără răspuns). Prin urmare, scorul pe care un individ îl poate obține pe scară variază între 3 și 15 puncte (León-Carrión, Domínguez-roldan și Domínguez-morales, 2001).

Obținerea unui scor scăzut pe GCS va indica indicarea adâncimii comei. Un scor mai mic de 9 indică o afectare severă a creierului; un scor cuprins între 3 și 5 este indică afectarea creierului foarte profundă și existența unei come profunde (León-Carrión, Domínguez-roldan și Domínguez-morales, 2001).

Prognoză și tratament

Când individul se află în UCI (unitate de terapie intensivă), prioritatea este supraviețuirea lor. Tratamentul medical în faza acută va include stabilizarea pacientului, controlul problemelor medicale preexistente și a celor cauzate de situație, prevenirea complicațiilor. În general, sunt utilizate tratamente farmacologice și chirurgicale.

Prognosticul pentru evoluția și recuperarea pacienților în comă este variabil. În multe cazuri, supraviețuirea lor este amenințată de diferite complicații atât în ​​faza acută (procese infecțioase, tulburări metabolice, necesitate de catetere și catetere etc.), cât și în faze subacute (crize epileptice, imobilitate etc.) (Mai mult - Sesé și colab., 2015).

Intervenția de asistență medicală este esențială pentru prevenirea infecțiilor și a complicațiilor, pentru gestionarea incontinenței și a nutriției (Más-Sesé și colab., 2015).

În faza subacută, când individul nu poate ieși din comă, se va efectua o intervenție neurologică și neuropsihologică intensivă. Acțiunile vor avea ca scop realizarea unei situații de urgență de la o stare de conștiință alterată la una superioară, prin utilizarea stimulării multisenzoriale care acționează pe trei domenii: somatic, vibrator și vestibular, încercând să îmbunătățească capacitatea perceptivă a pacientului (Más-Sesé et al., 2015).

În plus, participarea unui fizioterapeut specialist va fi esențială pentru controlul atrofiei musculare. Fizioterapia este implicată în principal în controlul postural și menținerea tonusului muscular și a sistemului osteoarticular (Más-Sesé și colab., 2015).

Dacă pacientul reușește să iasă din comă, este probabil ca acesta să aibă deficite semnificative neurocognitive, comportamentale, afective și sociale. Toate acestea vor necesita o intervenție specializată (León-Carrión, Domínguez-roldan și Domínguez-morales, 2001).

concluzii

Când apar leziuni cerebrale severe care implică un proces de inconștiență, asistența medicală urgentă și specializată va fi esențială pentru a monitoriza supraviețuirea și complicațiile viitoare.

Suferința unei situații de comă este o afecțiune foarte limitativă nu numai pentru individ, ci și pentru membrii familiei lor. În cele mai multe cazuri, familia va trebui să primească sprijin, îndrumare sau chiar psihoterapie pentru a face față situației (Más-Sesé et al., 2015).

Indiferent dacă pacientul evoluează favorabil sau dacă coma continuă să conducă la o stare persistentă, va fi esențial ca familia să lucreze în mod coordonat și organizat cu echipele medicale și de reabilitare.

Referințe

1. De Castro, P. (2008). Pacient cu conștiință alterată în camera de urgență. An. Syst. SANIT. Navar. 2008, 31 (1), 87-97.
2. del Puerto Gala, M., Ochoa Linares, S., Pueyo Val, J., și Cordero Torres, J. (2012). Alterarea nivelului conștiinței. În SemFYC, Manual pentru Urgențe și Urgențe (pp. 29-44).
3. Hodelín-Tablada, R. (2002). Stare vegetativă persistentă. Paradigma discuției actuale privind modificările conștiinței. Rev Neurol, 34 (11), 1066-109.
4. León-Carrión, J .; Domínguez-Rondán, JM; Domínguez-Morales, R .; (2001). Coma și statul vegetativ: Aspecte medico-legale. Revista spaniolă de neuropsihologie, 63-76.
5. Más-Sesé, G., Sanchis-Pellicer, M., Tormo-Micó, E., Vicente-Más, J., Vallalta-Morales, M., Rueda-Gordillo, D.,. . . Femenia-Pérez, M. (2015). Atenție la pacienții cu stări de conștiință alterate într-un spital de lungă ședere pentru pacienții cronici. Rev Neurol, 60 (6), 249-256.