SEMNUL WESTERMARK: CAUZE, SEMNE, FALS POZITIVE - MEDICAMENT - 2025

Semnul Westermark este o radiografie toracică aproape patognomonică pentru embolie pulmonară fără infarct pulmonar. Când apare, face acest lucru în stadiul timpuriu numit tromboembolism pulmonar acut, permițând astfel începerea tratamentului înainte ca plămânul să sufere atac de cord, ceea ce îmbunătățește prognosticul tabloului clinic.

A fost descris pentru prima dată în 1938 de către Dr. Nils Westermark de la Spitalul St. Göran din Stockholm, Suedia. Semnul este încă valabil până în prezent, deoarece specificitatea sa este foarte ridicată; cu toate acestea, absența sa nu exclude prezența tromboembolismului.

Deși este o constatare radiologică foarte utilă, deoarece este rar, în cadrul dezvoltării de noi tehnologii de diagnostic, tendința actuală este să se bazeze mai mult pe Tomografia computerizată a pieptului, deoarece oferă mai multe informații nu numai despre starea plămânului, dar pe restul structurilor toracice.

Descoperiri radiologice

Semnul Westermark este caracterizat printr-o zonă radiolucentă (cu densitate mai mică decât țesutul înconjurător), în formă triunghiulară cu vârful său îndreptat spre hilul plămânului.

Extensia zonei cu semnul este variabilă și poate fi foarte mică atunci când tromboembolismul afectează doar un segment pulmonar sau foarte mare atunci când afectează un întreg lob. Este chiar posibil să ocupe întregul plămân în cazurile de implicare a arterei pulmonare principale.

O altă caracteristică a semnului Westermark este scăderea rețelei vasculare a parenchimului pulmonar, adică rețeaua capilarelor pulmonare mici este mai puțin vizibilă în zona radiolucentă.

cauze

Prezența semnului Westermark se datorează hipoperfuziei țesutului pulmonar în zona tromboembolismului.

Deoarece cantitatea normală de sânge nu atinge parenchimul pulmonar (din cauza infarctului), densitatea radiografică a țesutului scade și, prin urmare, apare mai neagră pe radiografie (radiolucent) în zona furnizată de vasul afectat.

În acest sens, întrucât arterele pulmonare tind să se împartă în ramuri uniforme (o arteră are două ramuri, fiecare dând încă două ramuri, etc.), este ușor de înțeles forma triunghiulară a zonei radiolucente.

Vârful corespunde punctului în care artera compromisă a fost obstrucționată (principală, lobară sau segmentară), iar baza corespunde ultimelor ramuri ale acesteia.

Semne asociate

Când apare embolia pulmonară în artera pulmonară principală, semnul lui Westermark este însoțit, de obicei, de semnul lui Fleischner.

Semnul Fleischner constă în lărgirea arterei pulmonare proximale asociate cu amputația acesteia în punctul în care trombul generează obstrucția.

Combinația ambelor semne este practic lipsită de echivoc, astfel încât medicul este autorizat să înceapă imediat tratamentul tromboembolismului pulmonar.

Sensibilitate și specificitate

Semnul Westermark apare în doar 2% până la 6% din cazuri de embolie pulmonară fără infarct; adică nu apare frecvent, dar când se întâmplă, se datorează aproape sigur prezenței tromboembolismului pulmonar.

În studiul PIOPED - care vizează determinarea valorii diagnostice a diferitelor descoperiri radiologice atunci când le comparăm cu standardul de aur de diagnosticare (scintigrafia pulmonară) - s-a stabilit că semnul Westermark este foarte insensibil, deoarece apare în mai puțin de 10% din cazurile.

Cu toate acestea, atunci când apare semnul Westermark, certitudinea de diagnostic este aproape de 90%, ceea ce îl face un semn foarte specific care autorizează începerea tratamentului atunci când este detectat.

În ciuda celor de mai sus, studiul PIOPED concluzionează că niciuna dintre rezultatele de pe radiografia toracică (inclusiv semnul Westermark) nu este suficientă pentru diagnosticul precis al tromboembolismului pulmonar (PE).

În acest sens, identificarea oricăruia dintre semne permite suspectarea diagnosticului, deși absența acestuia nu o exclude.

De aceea, se recomandă efectuarea unei scanări pulmonare (studiu la alegere), sau a unui CT toracic sau a unei angiografii pulmonare (în funcție de disponibilitatea resurselor și a condițiilor clinice ale pacientului), ca studiu de diagnostic la alegere în toate cazurile în care este suspectat de TEP.

Falsitive pozitive

Deși este adevărat că aceasta este o constatare foarte specifică, există întotdeauna posibilitatea unor constatări false pozitive; adică condiții în care apare semnul Westermark (sau pare să apară) fără prezența tromboembolismului pulmonar.

Acest lucru se datorează anumitor condiții tehnice, anatomice sau fiziologice care pot genera imagini similare cu zodia Westermark; Aceste condiții includ următoarele:

Condiții tehnice

- Radiografie foarte penetrată.

- Aliniere slabă în timpul expunerii la raze X (piept rotit).

- Echipamente de radiologie cu rezoluție redusă.

- Radiografie prelevată cu echipamente portabile (de obicei condițiile tehnice pentru aceste raze X nu sunt ideale).

Factorii constituționali

În unele cazuri, caracteristicile anatomice și constituționale ale pacientului pot genera o constatare falsă pozitivă; acest lucru poate fi văzut frecvent în:

- Pacienții cu sâni proeminenți care generează o creștere relativă a densității pulmonare în zona sânului, ceea ce creează iluzia unei zone radiolucente în periferie.

- Asimetria țesuturilor moi ale toracelui (ca în cazul pacienților supuși mastectomiei radicale unilaterale sau agenezei mușchiului major pectoral), generând un efect optic care poate fi confundat cu semnul Westermark.

Condiții patologice

Unele afecțiuni medicale pot prezenta descoperiri foarte similare cu semnul Westermark, creând astfel un grad de confuzie care ar putea complica diagnosticul. Aceste condiții includ:

- Capcarea focalizată a aerului (obstrucția unui bronș secundar datorat infecției sau tumorii).

- Hiperinflatie compensatorie (datorata bolii pulmonare contralaterale sau chirurgiei).

- Emfizem cu prezența taurilor. În funcție de forma și poziția unui taur, acesta ar putea fi confundat cu imaginea semnului Westermark.

- Afecțiuni cardiace congenitale asociate cu hipoperfuzie pulmonară, ca în cazul tetralogiei Fallot, atresie tricuspidă și malformație a lui Ebstein.

În toate aceste cazuri, corelarea cu rezultatele clinice este esențială pentru a evita diagnosticarea greșită.

În acest sens, la orice pacient fără factori de risc pentru tromboembolism pulmonar, ale cărui simptome nu corespund acestei entități, ar trebui luată în considerare posibilitatea unui fals pozitiv dacă există descoperiri pe radiografia toracică care seamănă cu semnul Westermark.

În orice caz, tomografia computerizată toracică va fi foarte utilă pentru a stabili atât diagnosticul inițial, cât și diferențial, deși constatarea clinică în timpul examinării fizice ar trebui să fie întotdeauna piatra de temelie a procesului de diagnostic.

Referințe

1. Worsley, DF, Alavi, A., Aronchick, JM, Chen, JT, Greenspan, RH și Ravin, CE (1993). Descoperiri radiografice toracice la pacienții cu embolie pulmonară acută: observații din studiul PIOPED. Radiologie, 189 (1), 133-136.
2. Abbas, A., St Joseph, EV, Mansour, OM, & Peebles, CR (2014). Caracteristici radiografice ale emboliei pulmonare: semne Westermark și Palla. Jurnal medical postuniversitar, postgradmedj-2013.
3. Bedard, CK, & Bone, RC (1977). Semnul Westermark în diagnosticul emboliilor pulmonare la pacienții cu sindrom de detresă respiratorie la adulți. Medicină de îngrijire critică, 5 (3), 137-140.
4. Batallés, SM (2007). Semnul Westermark. Jurnalul argentinian de radiologie, 71 (1), 93-94.
5. Komissarova, M., Chong, S., Frey, K., și Sundaram, B. (2013). Imagistica emboliei pulmonare acute. Radiologie de urgență, 20 (2), 89-101.