MUTISM ACINETIC: SIMPTOME, CAUZE ȘI TRATAMENT - NEUROPSIHOLOGIE - 2025

Achinetic mutism sau mai mare apatie este o lipsă de gândire subiectivă, în care persoana nu este în măsură să inițieze nici o mișcare sau chiar un singur discurs. De exemplu, acest pacient, deși este însetat, poate sta în fața unui pahar cu apă fără să bea din el. Aceasta se poate datora deteriorarii structurilor creierului care par a motiva comportamentul comportamentelor, fiind cufundat într-o stare semnificativă de apatie.

Putem defini mutismul acinetic ca o scădere sau absență a comportamentelor spontane, în ciuda faptului că abilitățile motorii sunt intacte, deoarece originea problemei, așa cum am spus, este motivațională (afectează circuitele dopaminergice ale creierului).

Zonele afectate de mutism acinetic

Este un sindrom dificil de diagnosticat, deoarece poate face parte din stări modificate ale conștiinței. Uneori apare ca un continuum, mutismul acinetic fiind situat între comă și întoarcerea la trezire.

Cazul lui Emilio

Rodríguez, Triviño, Ruiz și Arnedo (2012) au descris un caz curios al unui pacient care, după mai multe intervenții chirurgicale cerebrale, a prezentat ceea ce este definit drept „o minte goală”.

Pacientul, pe care îl vom numi „Emilio”, avea 70 de ani când a fost detectată o tumoră benignă (meningiom) în cortexul cerebral. Pacientul a simțit că are dificultăți în numirea obiectelor și descrierea situațiilor, pe lângă stângacirea motorie atunci când cânta saxofonul, o sarcină pe care o îndeplinea anterior fără dificultăți de când cânta în trupa orașului său.

De asemenea, îi plăcea să aibă grijă de grădina lui și începea să aibă probleme pe care nu le mai avea înainte.

S-a efectuat o craniotomie pentru îndepărtarea tumorii, care a fost inutilă. Un an mai târziu, într-o revizuire, au fost depistați mai mulți noduli tumorali, astfel încât acest pacient a trebuit să fie supus mai multor intervenții chirurgicale și de radiochirurgie peste 6 ani.

Acest lucru a dat naștere la diferite complicații, deoarece Emilio a prezentat hemipareză dreaptă (este o afecțiune frecventă după afectarea creierului în care partea dreaptă a corpului este slăbită) și dificultăți motorii din care s-a recuperat cu tratament.

Cu toate acestea, un alt RMN a relevat o nouă tumoră care ocupă cortexul cingulat anterior. După operarea din nou pentru a-l elimina, pacientul a fost evaluat, diagnosticându-i starea de mutism acinetic.

Cauzele mutismului akinetic

Cea mai frecventă cauză a mutismului akinetic este vasculară, deși există unele cazuri a căror origine este expunerea sau ingestia de toxine, infecții sau procese degenerative.

Structurile deteriorate din mutismul akinetic par să participe la inițierea și menținerea comportamentului, precum și motivația declanșării acestuia.

Ce înțelegem prin motivație aici? În acest context, este definită ca energia necesară pentru a realiza ceva dorit sau pentru a evita ceva aversiv și care este influențată de starea emoțională. Este ca și cum voința lipsește și persoana nu poate începe să își îndeplinească nevoile, rămânând liniștit și tăcut tot timpul.

De aceea, această tulburare este numită „a avea mintea goală”. De fapt, Damasio (1999) descrie că pacienții care și-au revenit din mutismul acinetic, atunci când au fost întrebați de ce nu au vorbit când au avut boala, au spus „că nu mi-a venit nimic în minte”.

Leziunile vasculare care provoacă această boală provoacă atacuri de cord în:

Artera cerebrala anterioara

Acest lucru afectează cortexul cingulat anterior și părți ale lobului frontal. În plus, apare nu numai din cauza leziunilor din cortexul cingulat anterior, dar și din cauza deteriorării conexiunilor zonelor frontale cu zonele subcorticale.

Pentru a înțelege originea acestei afecțiuni, este important de menționat că una dintre principalele zone care primește dopamina din sistemul dopaminei mezo-corticale, deoarece primește informații din zonele mai profunde ale creierului care alcătuiesc celebrul sistem de recompensare a creierului.

Acest sistem este esențial pentru realizarea unor comportamente care să motiveze supraviețuirea, cum ar fi perpetuarea speciei sau căutarea hranei. Prin urmare, nu este surprinzător că dacă circuitele dopaminei sunt deteriorate, se dezvoltă o stare de apatie.

Arterele care furnizează ganglionii bazali

Deteriorarea conexiunilor fronto-bazale ale creierului va izola zonele frontale ale structurilor, cum ar fi nucleul caudat, globus pallus, putamen sau capsula internă, care sunt foarte importante pentru ca persoana să găsească motivația de a îndeplini comportamente.

Infarct în arterele cerebelului

Deteriorează spatele cerebelului și zona vermisului. S-a descoperit că cerebelul poate fi asociat cu funcții precum fluența verbală, memoria de lucru, emoțiile sau planificarea sarcinilor (curios, foarte tipic pentru lobul frontal). Cu toate acestea, este nevoie de mai multe cercetări pentru a ști exact cum se manifestă în mutismul acinetic.

Arterele talamice paramediene

Simptome

Cele mai frecvente și distinctive simptome sunt:

Hipofonie și vorbire slabă

Dacă există vorbire, este foarte rară și se caracterizează prin hipofonie (volum redus al vocii) și prin glisare de cuvinte. Pronunția și sintaxa sunt de obicei corecte, atât timp cât nu există deteriorarea structurilor creierului dedicate limbajului.

Răspunsuri limitate

Ei pot înțelege ce i se cere, dar nu pare așa la prima vedere, deoarece atunci când răspund nu fac acest lucru în mod consecvent. Aceștia răspund în principal când sunt solicitați informații biografice, cum ar fi numele sau data nașterii. Dacă sunt alte tipuri de întrebări, preferă să răspundă cu „da”, „nu” sau monosilabile.

Lipsa de exprimare

În mod normal, nu inițiază conversații, nu pun întrebări, nici măcar nu fac cereri cu privire la nevoile lor de bază: mâncare, băut, mers la baie. Ei nu exprimă ceea ce doresc sau par să facă ceva pentru a-l realiza.

Lipsa inițiativei

Adesea se întâmplă că ele pot efectua acțiuni doar dacă altcineva îi ajută să le inițieze. Ei pot folosi obiectele fără nicio problemă, dar nu încep niciodată mișcarea propriei voințe. Conform exemplului pe care l-am dat înaintea paharului cu apă, dacă Emilio ar fi însetat, nu va bea până când altcineva nu-i va pune paharul în mână.

Perseverențele motorii

Înseamnă a efectua acțiuni motorii repetitive, fără scop. De exemplu, în cazul lui Emilio, și-a îndoit continuu capătul tricoului cu degetele. Ceea ce indică faptul că nu există probleme în efectuarea mișcărilor, ci în voința de a le începe.

Reactia la stimuli nocivi

Un alt simptom distinctiv este faptul că acești pacienți, confruntați cu un stimul dăunător, pot „trezi”, adică să reacționeze agitând și chiar spunând cuvinte.

Stări emoționale variabile

În ceea ce privește stările emoționale, acestea par variabile în fiecare caz. Unele au expresii emoționale practic imperceptibile, în timp ce altele au modificări semnificative, uneori tipice pentru leziunile frontale ale creierului, cum ar fi izbucnirile emoționale impulsive și neinhibate.

Alte simptome

- Eșecul de a iniția acțiuni voluntare spontane.

- Rămân nemișcați, inactivi pe tot parcursul zilei (akinezia). Ele efectuează doar comportamente automate.

- Tăcere și lipsă de gesticulare (de exemplu, acestea nu indică semne care arată că asculți sau înțelegi ce spun alții).

- Nu răspund de obicei dacă întrebările sunt deschise sau implică conținut emoțional sau afectiv.

Cu toate acestea, simptomele pot varia în funcție de deficitele funcționale cauzate de fiecare zonă a creierului afectată.

Tipuri

Două tipuri de mutism acinetic au fost definite în funcție de locul în care leziunile sunt în creier și de simptomele pe care le provoacă:

Mutism acinetic frontal

Este cea mai frecventă și este asociată cu leziuni focale unilaterale sau bilaterale ale cortexului cingulat anterior.

Dacă această leziune este unilaterală, pacienții se recuperează de obicei câteva săptămâni mai târziu, pe de altă parte, dacă este bilaterală, va prezenta o pierdere totală a debutului comportamentului spontan care nu este reversibil. Uneori, daunele se pot extinde și în zona motorului suplimentară provocând deficite de mișcare.

Mutism acinetic diencefal-midbrain

Apare din cauza implicării diencefalului, în special a sistemului reticular activator ascendent. Acest tip prezintă o vigilență mai mică decât mutismul de tip frontal și, de asemenea, se distinge prin faptul că pacientul prezintă paralizia privirii verticale.

Diagnostic diferentiat

Mutismul acetic este dificil de detectat, deoarece este dificil de evaluat deoarece este dificil pentru pacienți să răspundă la teste și trebuie să reușească să efectueze o evaluare neuropsihologică eficientă. Din acest motiv, este ușor să confundați mutismul akinetic cu alte afecțiuni sau tulburări.

Prin urmare, trebuie să aveți grijă să nu confundați cu:

Stare vegetativa

Spre deosebire de mutismul akinetic, în starea vegetativă există ceea ce este cunoscut sub numele de comă de veghe, stare în care pacientul nu poate urmări stimuli vizuali externi cu ochii, chiar dacă sunt deschiși; nu se pot exprima și nu pot urma simple comenzi.

Ei păstrează unele reflexe, dar nu pot îndeplini comportamente, deoarece ar trebui să proceseze cu mai multe structuri cerebrale pe care pacienții cu mutism acinetic le au intact.

Stare minim conștientă

În mutismul akinetic, acesta nu răspunde din cauza unei stări severe de apatie și apatie care determină să nu se miște sau să vorbească spontan; Dar spre deosebire de conștientizarea minimă, ei pot emite răspunsuri coerente atunci când sunt solicitați și inițiază mișcări atunci când sunt ajutați.

Sindromul de captivitate

Mișcarea nu se produce prin paralizie la nivelul membrelor cauzate de deteriorarea tractului spinal și corticobulbar, lăsând intacte majoritatea funcțiilor cognitive, mișcările verticale ale ochilor și clipirea (pe care le folosesc frecvent pentru a comunica).

Afazie

Poate fi dificil să facem o distincție, deoarece, în unele cazuri, mutismul akinetic și afazia pot apărea în același timp. Principala diferență constă în faptul că inițiativa și motivația de a comunica este păstrată în afazice, în timp ce pacienții cu mutism akinetic le lipsesc.

abulia

Ar fi la un nivel imediat sub mutismul acinetic, fiind mai blând.

depresiune

Reabilitare

Scopul principal este reducerea apatiei. Apatia se caracterizează printr-o modificare a capacității de a stabili obiective, lipsa motivației, pierderea inițiativei și spontaneitate, indiferență afectivă.

De asemenea, acesta este, de obicei, legat de lipsa de conștientizare a bolii, care are un impact foarte negativ asupra vieții persoanei și asupra funcționării neuropsihologice generale a acesteia. Este necesară reducerea acestei apatii și creșterea colaborării pacientului pentru o reabilitare satisfăcătoare.

Alte obiective sunt să vă maximizați independența și să desfășurați activități de viață zilnică pe care le-ați făcut în mod normal.

Aspecte de luat în calcul pentru reabilitare

Reabilitarea neuropsihologică constă în aplicarea strategiilor de intervenție care urmăresc să se asigure că pacienții și familiile lor pot reduce, face față sau gestiona deficitul cognitiv.

Pentru aceasta, va funcționa direct îmbunătățind performanța funcțiilor cognitive prin repetarea exercițiilor. Deficitele pot fi intervenite în 3 moduri:

• Prin restaurare (antrenament direct, recuperarea funcției deteriorate).
• Prin compensare (folosind capacitățile care sunt intacte pentru a minimiza consecințele negative ale celor afectați).
• Prin înlocuire (se folosește atunci când cele două tehnici menționate nu sunt posibile și este vorba despre o pagubă, învățând persoana afectată să manipuleze dispozitive și semnale externe pentru a minimiza aceste limitări).

Aspecte importante de luat în considerare:

• Este important să începeți reabilitarea cât mai curând posibil.
• Este esențială dezvoltarea unei lucrări interdisciplinare, cu mai mulți profesioniști din diferite domenii.
• Pentru ca un program de intervenție neuropsihologică să fie eficient, acesta trebuie să aibă o organizare ierarhică a sarcinilor în funcție de nivelul lor de dificultate, ajungând la un echilibru de fiecare dată între abilitățile pacientului și dificultatea sarcinii.
• Principalele obiective care vor fi atinse vor fi îngrijirea de sine, independența și integrarea.
• Nu uitați aspectele emoționale.
• Adaptați reabilitarea, astfel încât să fie cât mai generalizabilă posibil situațiilor de zi cu zi.
• Restructurați mediul pacientului dacă este necesar (numite strategii de mediu).
• Când vă aflați într-o fază mai avansată de tratament, dezvoltați strategii metacognitive. Adică încercarea de a-l determina pe pacient să dobândească strategii interne care să le permită să-și controleze propria atenție, să evite să fie distras de orice stimul, să planifice o succesiune de sarcini, să utilizeze reguli mnemonice, să ia decizii în mod corespunzător etc.

Tratament

farmacoterapie

Pentru a reduce apatia, în principal agoniștii dopaminei precum levadopa sau bromocriptina, deoarece căile dopaminergice sunt adesea afectate.

Colaborarea pacientului

Atingerea unui nivel minim de colaborare din partea pacientului este absolut necesară pentru a începe lucrul. Poate începe prin conștientizarea deficitului, ceea ce înseamnă că trebuie să facem persoana să-și dea seama că are o problemă și că trebuie să depună eforturi pentru a se recupera.

Activități familiale

Desfășurați activități familiale care sunt valoroase pentru persoană, care pot „trezi” comportamente învățate anterior.

Este esențial pentru aceasta ca familia să colaboreze în terapie, deoarece acestea sunt cele care petrec cea mai mare parte a timpului cu pacientul. Trebuie educați astfel încât să gestioneze în mod adecvat mediul în care pacientul trăiește, structurând activitățile vieții de zi cu zi pentru a le face mai ușor.

Este necesar ca aceștia să ajute pacientul să inițieze acțiuni, încercând să le facă sarcini de motivare și să se adapteze la nivelul cognitiv al persoanei afectate.

Discutați cu familia și desfășurați activități

Este util să întrebați familia, prietenii, ce i-a plăcut pacientului înainte, ce l-a motivat, ce hobby-uri a avut etc. În acest fel, putem cunoaște mai bine persoana afectată și dezvolta activități terapeutice care să motiveze și să fie plăcute pentru acestea.

Împărțiți activitățile în pași mici și cu instrucțiuni clare cu privire la execuția lor. Când o faceți corect, vi se oferă întotdeauna feedback imediat după fiecare pas. Este adecvat să vă asigurați că eșecul nu se produce astfel încât să nu fie frustrat.

Câteva puncte importante pentru executarea activităților sunt:

• Începeți activități de formare legate de satisfacerea nevoilor de bază, cum ar fi consumul, băutul sau mersul la toaletă, pentru a crește autonomia pacientului cât mai curând posibil.
• Pacientul este mai probabil să răspundă sau să se angajeze în orice comportament dacă i se oferă o alegere între două alternative.
• Este mai bine să-i dați ordine clare și ferme.
• Nu saturați persoana cu activități, deoarece acestea pot obosi și astfel există o confuzie foarte frecventă între apatie și oboseală.

Sprijin emoțional din partea familiei

O tehnică este înlănțuirea din nou. Este vorba despre descompunerea sarcinii în pași și de a cere pacientului să facă ultimul pas. Pentru a face acest lucru, întreaga sarcină este făcută mai întâi (de exemplu, spălarea dinților), luând brațul pacientului și făcând toate mișcările.

Sarcina se repetă apoi cu asistență, dar ultimul pas trebuie făcut doar de pacient (uscarea gurii). Încurajați-l să facă acest lucru „acum trebuie să vă uscați gura cu prosopul, să veniți” și să-l întăriți când o va face.

Apoi sarcina se repetă până când pacientul își poate spăla dinții fără niciun ajutor. S-a descoperit că această tehnică este foarte utilă pentru pacienții cu probleme de motivație.

Analiza sarcinilor

Ea constă în împărțirea unei sarcini în pași mici, secvențiali și scrierea lor într-o listă. Acest lucru vă permite să verificați dacă fiecare caz este completat. Această tehnică face mult mai ușor să începeți, să terminați și să urmăriți activitatea.

În plus, reduce oboseala, astfel încât se consumă mai puțină energie, deoarece pacientul nu trebuie să planifice, să organizeze și să-și amintească pașii necesari pentru a atinge un obiectiv. Este foarte util să stabiliți o rutină a activităților care trebuie efectuate zilnic, deoarece, dacă acestea se repetă constant, pot deveni obiceiuri automate.

Într-o a doua etapă, o altă strategie este dezvoltată dedicată creșterii frecvenței comportamentelor dezirabile, dar rare, răsplătind performanțele lor cu consecințe foarte plăcute pentru pacient.

Pentru a face acest lucru, trebuie făcută o listă cu ceea ce pacientul este cunoscut că îi place și o altă listă cu ceea ce este de așteptat să facă pentru a-l atinge. Pentru a ști dacă este util pentru pacient (deoarece de obicei este completat de familie), pacientul trebuie să evalueze fiecare punct de pe listă de la 1 la 10 în funcție de gradul de dificultate sau, în funcție de gradul de plăcere pe care îl produce.

Alte puncte importante

• Arătați familiei și pacientului progresul, oricât de ușor.
• Pacientul ar trebui să simtă faptul că puțin câte puțin viața lui se normalizează: este bine să aibă o rutină, dar nu este esențial să taci acasă. Vizitarea prietenilor și încercarea de a-l duce în locuri în care obișnuia să meargă este ceva pozitiv.

Referințe

1. Álvaro Bilbao și José Luis Díaz. (2008). Centrul de stat pentru atenția la daunele cerebrale. Ceadac, I. Ghid pentru managementul cognitiv și comportamental al persoanelor cu leziuni cerebrale. Manual pentru profesioniștii care lucrează în reabilitarea persoanelor cu leziuni cerebrale: Imserso.
2. Arnedo, M., Bembibre, J., Triviño, M. (2012). Neuropsihologie. Prin cazuri clinice. Madrid: Medical-Panamericana.
3. Carrión, JL (2006). Vătămarea creierului: un ghid pentru familii și terapeuți: Delta.
4. Damasio, AR (1999). Sentimentul a ceea ce se întâmplă: corpul și emoția în realizarea conștiinței. New York: Harcourt.
5. Godefroy, O. (2013). Neurologia comportamentală și cognitivă a AVC: Cambridge University Press.
6. Guallart, M., Paúl-Lapedriza, N. & Muñoz-Céspedes, J. (2003). Reabilitarea neuropsihologică a apatiei. II Congresul internațional de neuropsihologie pe internet. 3 mai 2003.
7. Martelli, MF (2000). Protocol de comportament pentru creșterea inițierii, scăderea adinamiei. Știri despre psihologia reabilitării, 27 (2) 12-13.